文案大全产科病历书写要求一、病历的书写要求是什么？病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。二、病历书写原则及基本要求。（一）病历书写原则病历书写的原则是指导临床医务人员书写病历的最基本要求，也是临床医务人员书写病历过程中必须遵循的一般性规则，并是评价临床医师病历质量的基本依据。根据《病历书写基本规范》第 3 条规定，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。这 12 个字就是病历书写的基本原则。1．客观客观就是病人所患疾病实实在在存在的、不以人的意志为转移的一切现象，是病人身上所反映出来的内容。从病史上来说，应当尽量根据病人描述的本来意思书写。从体征来说，应该是医师亲自诊查所感受和检查到的一切阳性和重要的阴性结果，不能是听来的，或者主观臆测，或抄袭他人写的东西。2．真实文案大全真实是医师询问病史、检查病人后，对病人陈述的病史和检查到的有意义的体征的分析结果在病历上的体现。对病人陈述的病史、症状和自己检查到的体征，通过医师的分析和综合判断，用医学术语和医学理论表达出来，恰当地对号入座，从而使医师书写的病历能够真实地再现病人的疾病发生、发展和演变的全过程。3．准确准确就是要求医师从病人提供的大量的关于疾病的陈述语言中找出与本次患病有关的内容，并进行加工和提炼。对于查体，在要求检查技术熟练的同时，也力求准确。对于疾病的诊断，也要求尽量准确。4．及时及时指医务人员必须在规定的时间内完成相应病历内容的书写。例如，应当在患者入院 24 小时内完成入院记录；因抢救急（危）患者而未能及时书写病历时，可以在抢救结束后 6 小时内据实补记并加以注明。5．完整就是医师询问病史、查体要详细、周全，病历中的所有资料不得丢失。6．规范规范就是按照法律法规、部门规章、行业标准等对病历的规定、要求书写病历。（二）病历书写的基本要求1．病历书写应按照规定的格式和内容在规定的时限内由符合资文案大全质的相应医务人员书写完成。2．病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。取消医嘱用红色墨水笔标“取消”字样并签名。3．病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、...
