医疗机构校验申请书申请单位（章）法定代表人（章（主要负责人）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验审核时专用。2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第 6 号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。3、表 2 隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、表 2-2 所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、表 2 服务对象：填写要求同 4。6、表 2 法定代表人：医疗机构拥有法人地位者：只填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。7、表 3 在诊疗科目代码前的口内用划“V”方式填报。8、表 3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目：为划分二级学科的（专业组），指天报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样9、表 3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。10、表 4 在每项空格中填写相应项目的人数。11、表 4 管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。12、表 4 康复人员指从事运动治疗、人业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。13、表 5 普通设备按医疗设备基本标准中的医疗设备标准逐项目填写。14、表 5-6 出院者平均住院日计算公式。出院者占用总床日数出院人数15、表 5-6 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。16、表 5-6 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等住院费用。17、表 5-6 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）住院者平均住院日表 1 医疗机构简况医疗机构名称：登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式~~⑴ 全民~~⑵ 集体~~(3)私人~~(4)中外合资合作~~(5)其他(3)隶属关系(1)中央属(2)省、自治区、直辖市属~~(3)直...
