个体化手术实施协议样本本合同目录一览第一条合同主体1
1甲方(患者)1
2乙方(医疗机构)第二条手术安排2
1手术项目2
2手术时间2
3手术地点第三条手术费用3
1手术费用金额3
2费用支付方式3
3费用包含内容第四条手术风险及预案4
1手术风险说明4
2风险应对措施第五条术后恢复及服务5
1术后恢复指导5
2术后复查安排5
3术后服务质量保障第六条医疗责任6
1医疗事故认定6
2医疗责任承担第七条违约责任7
1违约行为界定7
2违约责任承担第八条争议解决8
1争议解决方式8
2争议解决机构第九条隐私保护9
1隐私信息范围9
2隐私保护措施第十条合同的生效、变更与解除10
1合同生效条件10
2合同变更程序10
3合同解除条件第十一条合同的履行期限11
1合同履行开始时间11
2合同履行结束时间第十二条合同的保管12
1合同正本保管方12
2合同副本分发及保管第十三条其他约定13
1甲方特殊情况说明13
2乙方特殊服务说明第十四条法律适用及争议解决14
1合同适用法律14
2争议解决方式及机构第一部分:合同如下:第一条合同主体1
1甲方(患者)甲方姓名:_______,性别:_______,身份证号:_______,住址:_______
2乙方(医疗机构)乙方名称:_______,地址:_______,法定代表人:_______,联系电话:_______
第二条手术安排2
1手术项目手术项目名称:_______,手术项目描述:_______
2手术时间手术预定时间:_______年_______月_______日,具体手术时间以乙方通知为准
3手术地点手术地点:_______(医疗机构具体科室或手术室)
第三条手术费用3
1手术费用金额手术费用共计人民币(大写):_______元整(小写):_______元
2费用支付方式(1)现金支付(2)银行卡支付(3