家庭医生签约协议书

仓］XX 县家庭医生签约服务协议书让每个家庭都拥有自己的家庭医生2XX 县家庭医生签约服务协议书协议编号：甲方家庭医生团队团队长：手机号码：成员：手机号码：手机号码：手机号码：姓名性别年龄身份证号现住址社会医疗保障号家庭电话手机号码签约服务初级包类型签约其他服务包类型条款的约定：甲乙双方共同确定社区卫生服务中心（卫生院）团队为乙方的家庭医生服务团队。一、甲方职责：（一）为乙方提供基础服务1 .为乙方及家庭成员建立和完善居民健康档案，定期核实更新。2 .根据乙方实际情况，按照国家基本公共卫生服务规范提供针对乙方甲乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下3性的基本公共卫生服务项目。3 .开展健康咨询。在约定时间（常规工作时间和约定的非工作日时间）为居民及家庭提供及时有效的医药咨询及健康指导。（二）为乙方提供针对性服务L 为有疾病需求的签约居民提供中'西医诊疗服务。4 .对签约居民进行身体健康状况评估，制定个性化健康管理方案5 .结合基本公共卫生服务，提供个体健康教育'随访和健康管理指导'定期健康管理效果评估'健康管理工具使用和自我健康监测指导。（三）为乙方提供转诊服务1 .如乙方病情超出甲方诊疗水平和能力，甲方不得擅自接诊，应主动告知乙方转诊至上级医疗机构或专业医疗机构。2.协助乙方联系上级医疗机构或专业医疗机构预约诊疗。（四）保障乙方及时获得签约服务1.甲方应按照签约服务包内约定的时间和频次为乙方提供服务。2.因甲方有特殊医疗任务或其他原因不能及时提供服务时，应积极协调其他家庭医生承担。（五）非紧急医疗服务需求情况下，甲方只为乙方一人提供服务。二'乙方职责：（一）提供健康相关信息乙方及家庭成员主动配合甲方开展以上服务，将身体健康情况'变化情况及时告知家庭医生，并保证信息资料的真实合法性。二）预约协商上门服务4如需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约时间，商定内容。（三）执行甲方提供的疾病防治方案积极配合并参与甲方开展的疾病防治相关活动，认真执行甲方提供的疾病防控措施。（四）承担违约后果1.乙方隐瞒病史或提供虚假资料、不执行甲方提供的诊疗方案等非甲方导致的不利因素，影响诊疗效果，后果由乙方承担。2.乙方有就医需求时，应首先联系甲方，因个人原因未经甲方转诊，影响就医费用结算或造成其他不良后果的，由乙方承担责任。（五）反馈甲方服务情况乙方如对团队成员服务不满意，可向甲方投诉，乃至更换签约医生...