肺低剂量大体积照射致放射性肺炎3例报道

计划系统进行设計，方向由物理师根据实际情况设定，采纳 ELEKTA 高能直线加速器 6 MV X 线实施放疗。治疗计划系统（TPS）计划完成后经剂量体积直方图（DVH）评价并实施放疗。要求双肺 V20<25%，双肺平均剂量<14Gy，心脏 V30<40%，脊髓最大剂量≤45Gy，见图 1，图 2。肺组织剂量参数见表 1。2 讨论2.1 放射性肺炎发生的时间RTOG 评价将发生在放射治疗开始后 3 个月内的损伤称为急性放射性损伤，发生在 3 个月后的损伤称为晚期放射性损伤。轻者可自行缓解，重者可导致急性低氧血症，甚至进展至呼吸衰竭。赵继伟等[1]报道 192 例放疗患者中有 31 例发生放射性肺炎，其中放疗中发生1 例（3.2%），放疗后 1～3 个月发生 15 例（48.4%），4～6 个月发生 11 例（35.5%），6 个月以上发生 4 例（12.9%）。故放射性肺炎可发生在放疗中或放疗后任何一段时间。这 3 例患者均在放疗期间出现急性严重的放射性肺损伤，其中病例一虽经积极抢救治疗，仍死于严重的呼吸衰竭，病例二、三因发现及时使用激素治疗后未发生严重的不良事件。提示我们放疗过程中或放疗后，一旦患者出现咳嗽、气短、低热等临床症状之一时，排除肿瘤进展、肺部感染及其他基础.疾病后，要高度警惕放射性肺炎发生的可能，尽可能的早发现、早诊断、早治疗，尤其是足量、长疗程的激素治疗，以免发生严重的不良后果。2.2 放疗剂量体积（V20、V5）与放射性肺炎的相关性放射性肺损伤是胸部肿瘤放射治疗最为常见的并发症，传统分割方式及放疗剂量下，随着V20 的增加，放射性肺损伤的发生率增加。国外学者 Barriger RB 等[2]讨论显示 V20 是放射性肺炎的重要预测因子。目前临床应用中 V20<25%时，一般认为治疗计划可以接受；V20 为 25%～35%时，需要对治疗计划进行修改使得 V20 降低；V20>35%时则应放弃所设计的治疗计划。这 3 例患者并无肺疾病史，实际 V20 均小于 20%，双肺 MLD 不高，却出现严重的放射性肺损伤，与苏小妍等[3]之前报道的 1 例肺癌术后 IMRT 发生致死性放射性肺炎（其 V20=27.5%，V5=72.4%）情况极其相似。故临床需考虑与低剂量照射体积，尤其是 V5 相关。IMRT 利用多角度野调强技术，与传统的 3D-CRT 相比，有效降低了肺组织的高剂量，却增加了其低剂量照射的体积。安德森中心 Yom 等[4]前瞻性讨论中，分析了 290 例接受根治性放疗的肺癌患者，平均放疗剂量为 63 Gy，其中接受 IMRT 组 68 例， 3D-CRT...