2023年医院感染风险评估制度制度与流程名称医院感染风险评估制度科室生效日期2023-1文件编号修订次数0制订日期批准人：主管院长适应对象各科室风险评估小组组长感控专职人员：成员：科室感控小组1目的：对医院感染风险因素进行综合分析、评价、预判、筛查和干预，从而降低医院感染发生的风险。2适用范围：医院及各科室医院感染风险因素。3定义1.1风险是指某一事件发生的概率和其他后果的组合。风险通常仅应用于至少有可能会产生负面结果的情况。3.2风险评估评估风险大小以及确定风险是否可容许的全过程，是将不确定的威胁或损失进行量化的工作。4管理要求3.1医院感染管理办（科）负责制定医院感染风险评估制度，开展培训，组织实施。4.2各职能科室负责对评估出来的风险因素制订相应的防控措施,并组织实施。5风险评估人和评估频率4.1医院感染管理委员会负责开展院级医院感染风险评估，至少每年1次，并根据风险评估结果确定年度工作重点。4.2医院感染管理办（科）负责组织重点科室开展科室医院感染风险评估，每年至少1次，确定重点科室医院感染风险，并协助科室制订和落实防控措施。4.3各普通科室每年至少开展一次科内医院感染风险评估，确定年度工作重点，制订和落实防控措施。5.4遇到医重大院感染时随时开展。6风险评估的步骤5.1风险识别：详细列所评估部门各感染风险因素。6.2风险评价：a）根据每个风险因素发生的可能性、后果的严重程度以及当前的体系三个方面来进行评价，并赋予一定的分值（详见表1）。b）评价积分=可能性打分义结果严重程度；风险分值=评价积分义当前体系。7.3风险控制针对评估出来的问题，制订和落实防控措施，并进行PDCA改进。7规范性引用文件8.1美国华盛顿国家儿童医疗中心CNMC流行病与感染控制风险评估与计划附件：医院感染风险评估表1.风险识别和风险评价序号风险项目可能性打分结果严重程度当前体系风险分值高中低很高高中低无差一般好一完备321432154321123456789101112说明：风险分值=可能性打分X结果严重程度X当前体系2.风险控制项目任务目标策略负责人说明：根据风险评价的结果，每年选取1-2项作为年度工作重点进行项目改进。需要改进的项目危险性应至少达到2分3.风险控制记录表项目名称执行时间年月日至年月日负责人参加人员目标问题现状1.原因分析2.主要原因计划P实施D效果确认C检1.残留问题讨A2.下一步改进措施标准化
