科室医疗质量与安全管理制度（一）医疗制度、医疗技术1.重点强抓医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例探讨制度、会诊制度、危重病患抢救制度、分级护理制度、死亡病例探讨制度、交接班制度、病历书写法律规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。2．加强医疗质量重要环节的管理。3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改善的意识和参加能力，严格执行医疗技术操作法律规范和常规。4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。（二）病历书写重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程当中的原始记录，有很强的书证作用；同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避开医疗纠纷的发生。1.《病历书写法律规范》的再学习和再领悟。2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3.体检的全面性和准确性；4.上级医生查房的及时性和记录内容的法律规范性；5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的探讨记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特别检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡探讨记录等）；6.正确对待家属同意治疗意见的签字。《知情同意书》的签订实际上是双向性的，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避开发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重病患或家属对治疗方法的选择权。治疗知情同意记录的法律规范性（包括住院病人 72 小时内知情同意谈话记录，特别检查、治疗的知情同意谈话记录，医保病患自费＜特别＞药品和器械知情同意谈话记录等）；7.治疗的合理性（抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方、引产药物〉的合格率等）；8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；（三）医院感染管理1．医院感染突发状况应急处理能力；2．医院感染散发病历报告落实情况；3．清洁、消毒、灭菌执行情况；4．手卫生与自身防护落实；5．抗菌药物合理使用；6．一次性无菌物品是否按法律规范使用；7．多重耐药菌及非结核分枝杆菌的预防与控制；8．医疗废物的管理；9．加强医院感染预防与控制的各项工作。10.术前、术中、及术...
