重病救助申请书申请人基本信息姓名：XXX性别：男/女年龄：XX 岁联系方式：• 手机号码：XXX-XXXX-XXXX• 电子邮箱：XXXXXXXX@XXX
com家庭住址：XXX 省 XXX 市 XXX 区/县 XXX 街道/镇 XXX 号 XXX 小区XXX 楼 XXX 号职业：XXX家庭情况：• 家庭人口：X 人• 家庭构成：父亲/母亲/配偶/子女• 家庭主要经济来源：XXX申请人疾病情况疾病名称：XXX就诊医院：XXX就诊科室：XXX门诊/住院：XXX就诊时间：XXXX 年 XX 月 XX 日诊断结果：• XXX• XXX• XXX治疗方案：• XXX• XXX• XXX治疗费用：• 总费用：XXX 元• 自费费用：XXX 元• 医保报销费用：XXX 元据申请人提供的病历材料，其所患疾病需要进行长期治疗和药物维持，每次治疗费用均较高
由于其家庭经济状况一般，负担治疗费用较为困难，现向有关部门申请重病救助
申请理由申请人所患疾病需要长期治疗和药物维持，每次治疗费用均不低
家庭主要经济来源为 XXX，收入一般，无法承担高额费用，目前所患疾病和治疗费用已经给其家庭带来极大的经济压力
申请人曾试图通过自费以及医保报销缓解治疗费用带来的负担，但是还是难以覆盖全部治疗费用
现在已经无法承受更高的医疗费用，需要社会救助
经过调查核实，申请人家庭属于低收入家庭，无其他特别收入来源，家庭财务状况较为困难
申请人所患疾病需要长期治疗和药物维持，每次治疗费用均为其家庭承受能力之外
申请人做此申请是希望社会救助他们，帮助其缓解经济困难，继续治疗，并希望社会各界关注聚焦这一问题，为更多的低收入家庭提供救助，帮助他们走出困境，重获新生
申请材料清单• 申请人身份证原件及复印件• 申请人户口本原件及复印件• 就诊用药材料和处方单• 申请人家庭收入证明文件原件及复印件• 申请人其他财务证明文件• 其
