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齐鲁医学医院药品购买申请表

齐鲁医学医院药品购买申请表_第1页
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司各庄镇中心卫生院药品采购申请表填表日期:年月日药品通用名称:药品规格:包装规格:申请目的药品作用机理:药品适应症:其它:本院是否现有同类药物:是□ 否□同类药品名称规格药品对比优点承诺:我保证,本申请表及所附资料是真实的,均由本人完成;我与申请产品的生产、经销企业没有利益关系。我同意遵守院内规定的各项规章管理制度要求,并承担违规导致的相关责任。申请科室:申请人:科主随意见:科主任签名:院药委会参会人数人,投票人,同意票,不同意票;结果:通过□ 不通过□备注:注:1、如为选择项,请在合适的“□”中打“√”。2、请申报科室仔细详细填写表格项目,并确保所填项目的准确性,以利于探讨。3、本申请表,按年度汇总,装订成册后,报院药委会办公室归档保存。

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