在指南与实践中加深对危重病人侵袭性真菌感染的认识Insights into invasive fungal infections in patients with critical illness: Interactions between guidelines and practice翁心华 朱利平(复旦大学附属华山医院感染科 XXX)随着骨髓移植、实体器官移植、肿瘤化疗、大剂量广谱抗菌药物的长期应用，以及糖皮质激素、免疫抑制剂的广泛应用等因素，侵袭性真菌感染(IFI)的患病率和病死率显著上升。为此，近几年以来在此领域也有较多新进度，如诊断方面建立了肺部高分辨 CT 早期诊断侵袭性肺曲霉病，开展了血清曲霉特异性抗原检测(半乳甘露聚糖试验, GM 试验)，以及血清真菌特异性抗原检测[(1→3)-β-D－葡聚糖试验，BG 试验]，为 IFI 的早期诊断提供了可能。与此同时，新型抗真菌药物的不断问世，如两性霉素 B 的脂质制剂、伊曲康唑的水溶制剂、伏立康唑、泊沙康唑、卡泊芬净等，为 IFI 的有效治疗带来了希望。在此基础上，欧美、澳洲、日本等国相继出台并更新 IFI 治疗指南，我国血液病学、呼吸学科及危重病学科也先后制订和更新相应的治疗原则和指南，为了进一步提高对 IFI 的认识与沟通，降低其患病率和病死率起到关键性作用。尽管如此，侵袭性真菌感染仍然是我们目前所面临的重大挑战。本文就目前 IFI 的治疗指南与实践，重点探讨以下几点认识。一、经验性治疗与先发治疗的有机统一所谓经验性治疗，在血液病学科是指在免疫缺陷、长期应用糖皮质激素治疗后，出现不明原因发热，广谱抗菌药物治疗 7 天无效者，或起初有效，但 3～7d 后再出现发热，在积极寻找病因同时，可经验性应用抗真菌药物治疗[1]。在呼吸病和危重病学科也有类似的定义，主要是针对拟诊病人在未获得微生物学依据，且广谱抗菌药物治疗无效时，给予积极地抗真菌药物治疗[2,3]。先发治疗则是指临床诊断病人已经具备微生物学[分泌物或体液真菌培育，和（或）血液真菌抗原及其他血清免疫学检测]阳性证据，但尚无无菌体液或组织病理学确诊证据时所实行的治疗策略。由此可见，先发治疗要较经验性治疗针对性更强，可避开过早治疗很有可能并非真菌感染而导致的过度治疗，所以目前更倾向于先发治疗。但有时若等到完全明了后再治疗，会错过治疗窗口，达不到满意的疗效，甚或延误病机导致死亡，因而在临床实践中治疗时机的把握有时确实很难。我们在实践工作中体会到一点，就是在做出决策前，对病人的高危因素和病情危重程度作一评估非常重要。对于...
