如何防范药品调剂差错的发生一、导致药品调剂差错的原因分析 药剂科召开员工座谈会，大家畅所欲言，分别从人的因素、环境因素、药品摆放及包装因素、设备软件因素、规章管理制度及处方调配流程执行情况等方面查找可能导致药品调剂差错的原因，分别归纳汇总后，绘制鱼骨图如下：药品设备设施制度 包装相似 信息显示不全 双人审核制度不落实 药品错误多规格 标识不清楚商品名不同未实行双人调配核对单人值守时未审核药名相似 缺药无显示信息更新不及时调剂差错原因工作状态差 药品摆放拥挤光线不足 业务能力不够责任心差 环境噪音大处方书写不法律规范 门诊药房与住院药房未分开 人员环境二、分析导致药品调剂差错的主要原因分析之前发生的药品调剂差错案例，并结合查阅的文献资料，药剂科质量与安全管理小组成员及药品质量监督管理小组成员仔细将分析的各种原因进行归类，标定可能导致药品调剂差错的百分率，如下表：类别差错原因可能发生的占比类别差错原因可 能 发 生的占比人员责任心差5%药品多规格5%业务能力不够2%药名相似5%工作状态差5%包装相似5%处方书写不法律规范1%商品名不同5%收费错误5%药品开方错误1%类别差错原因可能发生的占比类别差错原因可 能 发 生的占比制度未执行双人调配发药50%设备信息显示不全4%未落实发药核对制度信息更新不及时单人值守时未两次查对系统标识不清楚环境药品摆放拥挤2%缺药无显示光线不足1%环境嘈杂2%门诊处方与住院医嘱调配未分开2%根据导致药品调剂差错各原因的占比，将类似的问题进行合并：1、未坚持处方核对制度是导致药品调剂差错的最主要的原因，不管是由于什么原因导致药品调配错误后，都需要发药时仔细查对，坚持“四查十对”制度，确定无误后方可发药，综合各个方面因素，认为核对制度占药品发药差错的比例达到 50%。2、易混药品的管理（包括多规、包装相似、药名相似及此类情况导致的收费错误）是导致药品调配错误的主要原因，几方面综合看可以占调配差错 25%的比例。3、工作人员的工作状态是否良好、责任心是否强是能否坚持处方审核、排除药品调配错误的关键，药剂师业务能力高低是能否排除不合理用药的关键，因此药剂师的个人因素可能占有 12%的比例。4、药品调剂工作环境是否清洁、宽敞，物品摆放是否有序也是导致处方调剂工作流程是否顺畅，减少错误的因素，这方面的因素可能占 7% 的比例。5、优化设备设施是利于药师及时掌握各类药品信息的良好途径，也可以防范药品调...
