姓名:赵某某性别:男年龄:40 岁婚姻:已婚出生地:江苏省淮安市民族:汉族入院记录职业:无工作单位:淮阴区三树镇三坝村河南组住址:淮阴区三树镇三坝村河南组供史者:患者本人（可靠）入院日期:2014 年 12 月 13 日 08 时30 分记录日期:2014 年 12 月 13 日 09 时 00 分发病节气:小雪主诉:腰部伴右下肢疼痛痛五年,加重二月
现病史:患者五年前,无明显诱因出现腰部疼痛,同时伴右胯部疼痛,有时候行走时,髋关节发生弹响
曾经在涟水高沟针灸、泗阳做针刀治疗、在泗阳某老中医处吃中药汤方治疗,效果欠佳
有走路时可使疼痛加重,早晨起床直部起腰,骑车走路时候颠簸都能使疼痛加重,患者自行服用止痛药物
2014 年 10 月 13 日,在淮安市第一人民医院查 CT（片号:C201417471）示：1、腰 4 椎体向前滑脱 I 度,2、L4/5,L5/S1 腰椎间盘膨出
二月前,在工地上做事劳累后腰部疼痛加重,一般做事情到下午的时候,就会发生腰部同时伴有右下肢酸痛麻木,有一种拘挛感,严重不能站立,行走500 米的时候,就发生酸疼难忍,麻木明显加重,需要就地休息后方能缓解,夜间疼痛明显,在床上不能翻身转侧,患者痛苦异常
严重影响正常起居生活
现欲系统正规保守治疗，行相关检查，参照一院的 CT 片后，拟“腰椎滑脱”收住入院
患者发病以来,无大小便失禁,无头晕,无恶心、呕吐
刻下,患者神志清，精神可，腰部、右臀部酸痛明显，伴右下肢麻木疼痛，走路时，伴有髋关节弹响，饮食可、睡眠欠佳，二便如常
既往史:患者既往体健
否认有“冠心病、高血压病、糖尿病”病史，否认有“肝炎、结核”等传染病史，否认有“手术、输血”史
预防接种随社会
无药物过敏史
个人史:出生于淮安本地，生活条件可，无日本血吸虫病史，未去过疫区无疫水接触史，无烟酒嗜好
婚育史:适龄婚配，配偶体健
家族史:否认有家族性遗
