医疗事故责任协议书 医疗事故责任协议书 1 甲方：____区中心医院 乙方：_____ 甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议： 一、患者基本情况： 姓名：_____，年龄：_____性别：女，籍贯：____市____县 住址：____市____区____镇 身份证号：__________，住院号：_____ 疾病诊断：_____ 治疗结果：_____ 二、双方共同认定的医疗事故等级： ____________________ 三、医疗事故原因 _________________________ 四、赔偿数额 1、医疗费：_____元; 2、误工费：_____元; 3、住院伙食补助费：_____元; 4、陪护费：_____元; 5、残疾生活补助费：_____元; 6、残疾用具费：_____元; 7、丧葬费：_____元; 8、被抚养人生活费：_____元; 9、交通费：_____元; 10、住宿费：_____元; 11、精神损害抚慰金：_____元; 12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：_____元 合计：_____元 五、偿款给付时间： _______________ 六、违约责任 ____________________ 七、其他 1、出院处理： 2、如为死亡患者，尸体处理 3、其他 八、上述协议经双方签字或盖章后生效。 甲方：乙方： 代理人：代理人： 日期：日期： 见证人： 日期： 医疗事故责任协议书 2 甲方：____;地址：____ 乙方：____;性别____;身份证号____;住址____ 乙方于_____年__月__日因____在甲方诊所就诊，其间，由于甲方的原因造成乙方人身损害，由此甲乙双方因医疗赔偿问题发生争议。现甲乙双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的.原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由甲乙双方共同遵照执行。 第一条：甲乙双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。 第二条：甲方同意向乙方一次性经济补偿：￥____元 第三条：甲方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的.款项。 第四条：在甲方依照本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因乙者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。 第五条：本协议一式三份，甲乙双方各执一份，另一份交由甲方主管部门备案，协议自双方代表人签字之日起生效。 第六条：协议地点。 甲方代表人：____乙方代表人：____ _____年__月__日_____年__月__日 ...
