卫生机构执业许可证申请书范本申请书本人姓名： 性别： 现年： 岁 ，身份证号： 年 月毕业于 学校 ， 系专业， ____文化程度
作为法人评聘 XX 为主要负责人，性别，现年 XX 岁，身份证 XXXXX 年月毕业于 XX 学校， 专业 XX 文化程度，于____年__月__日取得医师资格 XXX 年获得 XX 职称
曾在医疗机构从事本专业工作 5 年以上，基本能掌握本专业的临床诊疗工作，有较强的诊疗水平和独立工作能力
本人拟于在 申请设置个体口腔门诊
该区域常住人口 xx 万人，外来人口 x 万人，常住人口多、人流量大、现存口腔科诊所较少
为进一步满足设置区域内人民群众求医问诊需要，申请设置口腔科个体门诊，自筹资金总额 万元，其中注册资金 万元
设置诊所执业地址位于占地面积 平方米,建筑面积平方米,其中业务用房面积 平方米
并购置 等诊疗仪器设备
除本人外现有从业人员 名,具备：口腔医学执业助理医师 专业技术资格
本医疗机构在申请批准设立后,将自觉遵守法律法规，规章和有关诊疗技术法律规范，严格依法从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政主管部分的监督管理，树立以救死扶伤、防病治病、遵守职业道德、履行医师职责，为患者服务的宗旨，以(门诊
巡诊)服务方式和每天 小时服务时间，为该区域内人民群众治疗各种口腔科疾病，解除广阔人民群众的病痛，缓解该区域内人民群众的就医不便问题
以上申请,请卫生行政主管部门审查批准
申请人(签章)：申请医疗机构名称：年 月 日 设置社会医疗机构申请书 _ ___卫生局：根据医疗机构管理法规的有关规定,我单位(或本人)拟申请设置____ _________ 诊所(门诊部或医院)，该医疗机构拟选址在 _____ __________ ，请予以受理
联系人： 联系电话：设置单位： (章)法定代表人（签字）：年 月 日附表 1： 深圳市设置医疗机构申请表被申请机
