卫生机构执业许可证申请书范本申请书本人姓名： 性别： 现年： 岁 ，身份证号： 年 月毕业于 学校 ， 系专业， ____文化程度。作为法人评聘 XX 为主要负责人，性别，现年 XX 岁，身份证 XXXXX 年月毕业于 XX 学校， 专业 XX 文化程度，于____年__月__日取得医师资格 XXX 年获得 XX 职称。曾在医疗机构从事本专业工作 5 年以上，基本能掌握本专业的临床诊疗工作，有较强的诊疗水平和独立工作能力。本人拟于在 申请设置个体口腔门诊。该区域常住人口 xx 万人，外来人口 x 万人，常住人口多、人流量大、现存口腔科诊所较少。为进一步满足设置区域内人民群众求医问诊需要，申请设置口腔科个体门诊，自筹资金总额 万元，其中注册资金 万元。设置诊所执业地址位于占地面积 平方米,建筑面积平方米,其中业务用房面积 平方米。并购置 等诊疗仪器设备。除本人外现有从业人员 名,具备：口腔医学执业助理医师 专业技术资格。本医疗机构在申请批准设立后,将自觉遵守法律法规，规章和有关诊疗技术法律规范，严格依法从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政主管部分的监督管理，树立以救死扶伤、防病治病、遵守职业道德、履行医师职责，为患者服务的宗旨，以(门诊.巡诊)服务方式和每天 小时服务时间，为该区域内人民群众治疗各种口腔科疾病，解除广阔人民群众的病痛，缓解该区域内人民群众的就医不便问题。以上申请,请卫生行政主管部门审查批准。申请人(签章)：申请医疗机构名称：年 月 日 设置社会医疗机构申请书 _ ___卫生局：根据医疗机构管理法规的有关规定,我单位(或本人)拟申请设置____ _________ 诊所(门诊部或医院)，该医疗机构拟选址在 _____ __________ ，请予以受理。联系人： 联系电话：设置单位： (章)法定代表人（签字）：年 月 日附表 1： 深圳市设置医疗机构申请表被申请机关：设置单位(人) （章）年 月 日附表 2：申办社会医疗机构可行性分析报告申办单位 （章） 申办人(负责人) （章） 居住地址 电 话 邮 编申报日期 年 月 日一、申办单位（企事业单位、社团）情况说明：1、此表由申请办医的企事业单位或社团填写，个体办医不填；2、“单位性质”填：国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中 的一项；3、“执照或政府批文”填企业法人营业执照注册号或政府批文号。 （验证后交复印件）2二、医疗机构负责人情况提交证件：（验原件后交复印件） 1、身份证；2、毕业证；...
