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工伤事故调解协议书

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工伤事故调解协议书 工伤事故调解协议书 1 甲方(用人单位): 乙方(员工): 甲乙双方当事人就***于 20xx 年*月**日上班时意外受伤一事,双方经过平等友好协商,就此次事宜达成如下协议: 1、除甲方已垫付的 25000 元医疗费外,甲方在 年 月 日前向乙方一次性支付 元(含治疗期间所产生的持号费、住院费、药费及交通费及经济补偿金、工伤待遇等),乙方以后不得在以本次事故向甲方主张任何权利。 2、乙方承诺:对此次工伤事故不需要进行工伤鉴定,并认可本协议工伤待遇可能与实际的工伤待遇不一致的客观情况。 3、经乙方申请,依其意愿,甲方亦同意,本协议签订后,甲乙双方劳动关系终止。 4、乙方承诺:乙方不因劳动关系存在的任何问题主张权利。如乙方违反,则乙方需双倍返回甲方已支付的上述费用外,还需支付上述费用的双倍利息。 5、甲乙双方承诺:本协议的签订不存在任何欺诈或胁迫等违法行为,双方均是真实意思的表示。 6、本协议一式两份,双方各执壹份,自双方签字之日生效。 甲方: 乙方: 年 月 日 工伤事故调解协议书 2 甲方:江西某企业集团有限公司 乙方:陈某 身份证号:xxxxxxxxxxxxxxxxx 乙方父亲:陈某某 身份证号:360xxxxxxxxxxxx 乙方母亲:王某某 身份证号:3xxxxxxxxxxxxxxxxx2 乙方于 XX 年 6 月 17 日,在甲方木业厂上班时,因工作失误,造成右手大拇指受伤,导致右手拇指末节甲中段以远毁损,功能部分丧失。双方均认可该次事故为工伤。 为了解决双方的劳动纠纷,双方经友好协商,达成协议如下: 一、甲方一次性支付给乙方工伤待遇赔偿金 4000 元。该赔偿金包括:①乙方因工伤停工留薪期待遇薪金、②生活护理费用、③住院伙食补助费、④一次性伤残补助金、⑤一次性工伤医疗补助金、⑥伤残就业补助金、⑦营养费、⑧继续医疗费用、⑨未发的`XX 年 5、6 月份工资、⑩其他因本次事故应当支付的费用。 二、在支付上述费用后,甲方不再承担其他赔偿责任。乙方亦不得以其他任何理由或情形,要求甲方承担任何赔偿责任。 三、自即日起起,乙方自愿解除与甲方的劳动关系。 四、乙方住院期间向甲方暂借 4000 元(出院时退回 417元),用于住院治疗期间发生的医疗费用,该费用由甲方承担。其他医疗费用已在本协议第一条中的赔偿金中作出补偿。 五、如有:①甲方不根据本协议第一条约定支付赔偿金、②乙方不遵照本协议第二条履行之情形出现,视为违约,由违约方向对方支付违约金 3000...

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