徐州市城镇职工基本医疗保险费用结算暂行办法 第一条 为加强城镇职工基本医疗保险基金支出管理，法律规范社会保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店的结算关系，根据劳动和社会保障部、财政部、国家经济贸易委员会、卫生部、国家中医药管理局《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见》(劳社部发[1999]23 号)，以及《徐州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》(徐政发[2000]128 号)，制定本暂行办法。 第二条 基本医疗保险基金支付的医疗费用全部纳入结算范围，由医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店直接结算。 第三条 基本医疗保险基金由个人帐户和统筹基金组成。个人帐户资金主要用于支付门诊医疗费用、定点零售药店外配购药费用、起付标准以下的医疗费用和属于基本医疗保险支付范围应由个人按比例自付的医疗费用。统筹基金主要用于支付住院医疗费用和门诊部门慢性疾病、家庭病床的医疗费用。 第四条 统筹基金的结算根据总量控制，定额管理，高额补助，病种结算，动态调整，质量考核，年终决算的原则办理。 第五条 总量控制统筹基金实收量预留 10%作为综合调节奖励基金(其中的 9%用于综合调节，1%用于奖励)，90%作为预算支出总量。将预算支出总量划分为 4 个板块： 一、77%用于支付在市内住院(包括住院综合治疗定额结算和单病种费用定额结算，下同)和市外转院医疗费用的预算支出总量，以下称住院板块; 二、18%用于支付市内和异地安置人员的门诊部分慢性疾病医疗费用的预算支出总量，以下称门慢板块; 三、3%用于支付家庭病床医疗费用的预算支出总量，以下称家庭病床板块; 四、2%用于支付住外人员，临时外出人员异地住院以及发生在本市非定点医疗机构急诊抢救住院医疗费用的预算支出总量，以下称异地住院板块。 医疗保险经办机构按就医季节分布以及不同类别和级别定点医疗机构具体情况，确定各定点医疗机构的月、年度费用预算总量。 月、年度费用结算不得超过月、年度费用预算总量。 第六条 定额管理不同类别和级别定点医疗机构按不同定额控制指标结算。定额控制指标主要包括费用定额控制指标和服务量定额控制指标。 一、费用定额控制指标： (一)综合治疗的住院病人，统筹基金最高支付限额以下的医疗费用，以统筹基金和人均住院总费用作为费用定额控制指标。 (二)单病种住院费用控制指标，包括按病种确定统筹基金支付定额指标、起付标准和个人分段自付比例。 (三)家庭病床费用定额控制指标，包括各...
