慢病工作计划慢病工作计划 1 一、 工作目标 扎实开展慢性病综合防控工作。高血压和Ⅱ型糖尿病登记建档率达 70%以上，法律规范化管理率达 85%以上，控制率 50%以上；建立自我管理小组并法律规范开展自我管理活动覆盖率达 30%以上；门诊 35 岁以上就诊测血压覆盖率 100%，测血压登记率 95%以上，门诊慢病患者就诊信息利用率 100%；慢病监测报告率达 95%以上，纳入管理的高血压和糖尿病患者健康体检率达 95%以上，高危人群主动监测和核心指标监测覆盖率100%。 二、主要内容和工作任务 一是高危人群发现和干预：进一步加强门诊 35 岁以上就诊测血压登记制度，门诊测血压覆盖率 100%，测血压登记率达95%以上，测血压信息和慢病患者就诊信息利用率 95%以上；以镇、社区为单位，完成辖区内慢病高危人群主动监测和核心指标监测工作，及时发现高血压和糖尿病患者，早管理、早控制。 二是患者管理：高血压和糖尿病患者登记建档率达 70%以上，建卡率 100%；随访服务以门诊随访为主，入户随访为辅，仔细做好已建档慢病患者的常规管理，每年提供不少于 4 次随访服务，随访服务信息真实；继续开展慢病患者自我管理活动，巩固 20xx 年慢病自我管理活动成果，法律规范开展自我管理活动辖区村覆盖率达 30%以上，自我管理活动信息利用率 100%，提高管理质量；对纳入管理的高血压和糖尿病患者进行 1 次较为全面的健康体检，可与 65 岁以上老年人健康体检或随访服务相结合；做好慢病患者系统化、法律规范化、动态化管理，法律规范化管理率达 85%以上，血压和血糖控制率达 50%以上，年内动态管理达 10%以上。 三是加强慢病监测报告工作。仔细落实死因监测报告工作，报告数达到粗死亡率的 6.3‰以上，加强部门间协调，定期开展主动搜索工作，死亡证明书（推断书）四联单利用率 100%；加强脑卒中和冠心病监测报告，20xx 年起，各村卫生室要落实门诊脑卒中、冠心病监测登记报告制度，实行门诊医生负责制，对各级医疗机构确诊门诊康复治疗的脑卒中、冠心病患者进行登记和报告；纳入系统管理的高血压和糖尿病患者增加并发症随访内容，乡村医生对随访发现的脑卒中和冠心病及时登记报告。做好肿瘤发病登记报告，对辖区各级医疗机构确诊的肿瘤患者进行登记报告，严格控制漏报率；要做好慢病监测及时审核、剔重、补充和订正工作，确保监测报告质量。 四是仔细开展示范创建工作。巩固示范村居、示范餐厅、食堂创建成果，逐步扩大示范创...
