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1健康调查问卷一

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健康调查问卷说明:关怀顾客健康,弘扬中国优秀养生文化,制造平衡、富足、和谐的健康人生,是我们这次调查的目标。所以请所有关注自己健康的人,按要求仔细填写。谢谢!单项选择题。1.您的性别?□ □男女2.您的年龄介于?□20 □岁以下(21—35 □)岁(35--45 □)岁45 岁以上3.您是否已婚?□ □是否4.您是否有暴饮暴食习惯?□ □是否5.您是否有吸烟?□ □是否6.您是否有酗酒?□ □是否7.您平常作息时间是否规律?□ □是否8.您平常是否常常有以下情绪?□ □ □ □ □ □紧张苦恼忧伤悲痛生气无以上状况9.您平常是否有锻炼的习惯?□ □是否10.您最近是否遇到过以下其中情况吗?多选□疲劳多(浑身无力,容易疲倦)□活力减退,(如精力不充分,易紧张。头脑不清醒,思想涣散,头晕头痛,眼睛疲劳视力下降)□反应能力减退。(如起立时眼前发黑,睡眠不好,手足发麻)□ 适应能力减退(如容易晕车,坐立不安,心烦意乱,常常感冒等)□没有以上症状。11.最近哪些情况发生在您的身上?(免疫系统)多选□食欲不振、失眠多梦、容易疲劳□精神不振,记忆力衰退□容易患上感冒或其他疾病,如各种传染病□患病后病程长,难以治愈,手术后伤口愈合慢□畏寒肢冷,手脚发凉 □无以上情况12.您或您家族是否有高血压?□ □是否13.您或您家族是否有高血脂?□ □是否14.您或您家族是否有高血糖? □ □是否15.您或您家族是否有高血粘? □ □是否16.您是否有高尿酸? □ □是否17.您或您家族是否有以下病史及手术史?□ □ □ □ □ 先天性聋哑左肾结石术后右肾结石术后十二指肠溃疡风湿性关节炎□ □ □ 药物性聋哑剖腹探查术后心肌供血不足□ □ □ □ □ □□高脂血症高血压病史冠心病史心绞痛史心肌梗死史心 肌 □ □ □ □ □炎史房室传导阻滞史心房颤抖史预激综合征史先天性心血病史 □ □“” □“” □ □ 甲肝史乙肝史大三阳 史小三阳 史消化性溃疡史慢性胃炎史□ □ □ □ □ □脂肪肝史胆囊炎史胆石病史肝囊肿史慢性结肠炎史慢性支气管炎 □ □ □ □ □ □史支气管哮喘史支气管扩张症史肺结核病史肾炎史尿路感染史 □ □ □ □ □肾囊肿史糖尿病史甲状腺功能亢进症史痛风病史风湿热史高脂血 □ □ □ □ □症史脑梗塞史脑出血史窦性心动过速史阵发性室性心动过速史全 □ □ □ □ □内脏反应右位心先天性心脏病术后肺癌术后病毒性心肌炎病史心 □ □ □...

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