1 建设项目竣工环保验收自查表 项目名称 设计单位 所在镇区 地址 项目负责人 联系电话 建设项目 基本情况 具 体 内 容 项目性质 新建（ ） 扩建（ ） 搬迁（ ） 技改（ ） 排污情况 废水（ ） 废气（ ） 噪声（ ） 危废（ ） 环评批准文号 申请整体 分期验收 整体（ ）分期（ ） 检查内容 环评批复 自查意见 自核查情 具体指标 环评批复文件的内容 是否符合环评要求 说明 生产性质 项目生产设备及规模 允许废水的产生量、排放量及回用要求 废水的收集处理方式 允许排放的废气种类 排污去向 在线监控 危险废物 应急预案 以老带新 区域削减 自检查情况 废水治理设施管道铺设是否明管明渠，无设立暗管 排放口是否法律规范 现场监察时是否没有发现疑似偷排口和偷排管 废水治理设施运转是否正常，并做好相关记录 该项目的总的用水量（包括生产用水和生活用水） 该项目的废水总排水量 该项目回用水的简单流程：回用水用于生产中的具体环节 该项目废水是否回用，废水回用量、回用率、外排水量，是否符合环评要求 进水、回用水、排水系统是否安装计量装置 废气治理设施运转是否正常，并做好相关记录 该项目是否建有烟囱，烟囱高度是否达到环评等相关文件要求 是否按法律规范设置防雨防渗漏的固废贮存、堆放场地，并标有统一的标志 该项目的危险废物是否交由有资质的公司处理 各项生态保护措施是否按环评要求落实 是否建立环保管理机构和制度 自查意见 是否达到环评批复的要求 “”是否执行了 三同时制度 是否具备验收条件 备注：1“√”“、请在自查意见上填上或 ×”“，假如自查意见为 ×”时，请在说“”明栏注明自查的具体情况，假如不涉及该项目内容则填 无 。 2“”、本自查意见为 否 的部分，即为建设项目需要整改的内容。 3“”、 区域削减 指环评要求建设单位实行措施削减其他设施污染物排放，或“”要求所在地地方政府或有关部门采纳 区域削减 措施满足总量控制要求。 4“”、当自查意见均为 是 时，建设单位方可向环保部门提出验收申请。对于环保部门提出的整改意见，建设单位必须提供新的自查表。 单位负责人： 建设单位（盖章） 年 月 日
