××省三级医院评审院感组检查手册 一、院感组检查人员及分工安排1、院感组共两人检查，检查时间为二天半。2、检查范围：内科病房（血液科、消化内科）、外科病房（骨科、乳腺外科、移植病房、烧伤科、母婴同室病房）、手术室、重症医学科、新生儿科、血液净化中心、消毒供应中心、腔镜中心、导管室、口腔科、产房、感染性疾病科、微生物实验室、医疗废物处置中心、病案室或信息科、医院感染管理科、人事处、医务部、护理部、质管办、科教科。3、两人分工：甲：医院感染管理科、手术室、重症医学科、新生儿、血液净化中心、消毒供应中心、腔镜中心、导管室、口腔科、产房、感染性疾病科、医疗废物处置中心。乙：医院感染管理科、内科病房（血液科、母婴同室病房）、外科病房（移植病房、烧伤科）、微生物实验室、病案室或信息科、人事处、医务部、护理部、质管办、科教科。二、时间安排1、第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后甲乙两人共同检查医院感染管理科；2、第一天下午和第二天上午：两个人分头检查，完成其他各科室检查工作，包括追踪检查；3、第二天下午：两个人核对相关统计指标（包括VAP、UTI、CRBSI、SSI、MDRO、洗手正确率及依从性等）；4、第三天上午，补缺补差，根据标准全部检查完所有项目；4、第三天下午：集中汇报检查情况，并进行评分，撰写检查总结。三、检查内容1、第三章 患者安全第四节、执行手卫生法律规范 2 项2、第四章 医疗质量管理与持续改进第二十节 医院感染管理与持续质量改进 18 项，其中核心条款 4 项。四、检查方法 1、临床科室：（1）现场抽考：每个科室抽考 2 人六步洗手法，计算洗手正确率；查看 2 名医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计算手卫生依从性。（2）检查资料：医院感染、耐药菌病例登记本，院感相关知识学习培训记录，医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录，本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单、相关风险评估、各种消毒、灭菌效果监测结果登记，紫外线灯或动态空气消毒机维护保养及累计时间等记录，医疗废物交接登记本。（3）检查制度：包括科室医院感染预防与控制、消毒隔离等。（4）现场检查：手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况，科室布局流程，对高危患者有无保护性隔离措施；医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况，病区监控医师、监控护士配备及岗位职责履行情况，医院感染病例监测及报告情况，重点部位医院感染防控措...
