进 修 申 请 表 JIN XIU SHEN QING BIAO 进修科别 姓名 选送单位名称 选送单位地址 邮政编码 长途区号 单位电话 传真号码 手机号码 身份证号码： 电子邮箱： 填表时间 年月日 姓 名 性 别年龄张贴相片 学 历何时参加医疗工作健康状况 所在科室 职 务 职 称政治面貌 民 族籍贯 省县（市）医师（护士）资格证书编号医师（护士）执业证书编号单位级别请打√（） □ □ □ 医学院校省级地市级 □ □县市级中医院医院等级请打√（ ）□ □ 三级医院二级医院□ □部队医院其他注：我院宿位紧张，希自行解决住宿。如需安排住宿，住宿标 1000 元/月，床位由我院统一安排，先到先得，恕不留床。是否住宿本人学历及工作经历目前业务能力进修目的要求进修时间□ ○一月三个月□ ○四月半年□ ○七月一年□ 十月选送单位意见 签名： 盖章 年 月日接收科室审查意见 签名： 年 月 日 为做好进修教学管理，提高进修学习质量，进修申请人在提交申请表前，必须认真阅读中山一院《进修人员管理协议书》，并表示同意自觉遵守，否则我院将不予受理您的进修申请。本人已认真阅读中山一院《进修人员管理协议书》，并同意自觉严格遵守协议条款。 进修申请人： 主管单位负责人（护理部主任）： （注：进修申请人及其领导必须签名表示同意，否则我院不接受此次进修申请） 电子附件粘贴处医生（护士/技术员）资格证电子附件粘贴处医生（护士）执业证 电子附件粘贴处毕业证书电子附件粘贴处单位进修介绍函人事部门公章内容总结
