关于工伤申请书 6 篇 工伤申请书 篇 1 申请人：尹卯文，男、汉族、干部，1963 年 1 月 27 日出申请人生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼 2栋东单元 401 室。 请求事项： 1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。 2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共 66136.51 元。 事实和理由：在 20xx 年 9 月 28 日下午 3 时 30 分左右，刘文兵所长驾驶晋 HW6699 轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约 5 时 30 分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。 诊断为： 1、左肩部、胸部软组织损伤。 2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。 3、右侧胸腔积液。 4、脑外伤综合症。于同年 10 月 14 日出院。受伤给本人带来了莫大的损害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于 20xx 年 12 月 8 日作出（20xx）第 0012 号 WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。 综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费 15366.81 元；陪侍费 1800 元；住院期间生活费、营养费 2500 元；交通费 2670 元；一次工伤性医疗补助金 27800 元；精神损害抚慰金 16000 元，共合计 66136.51 元。 此致 申请人：尹卯文 20xx 年 12 月 25 日 工伤申请书 篇 2 申请人：X，男，汉族，初中文化，1970 年 4 月 工作单位：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿 住址：宣威市格宜镇龙泉村委会 电话： 被申请人：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤 地址：宣威市格宜镇龙泉村委会 法定代表人： 电话： 业务人员： 仲裁请求： 一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系； 二、请求裁决被申请人依法支付 140811 元因工受伤的`相关费用，合计元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）具体如下： 1、住院期间...
