关于工伤申请书合集 7 篇 工伤申请书 篇 1 申请人：严某，性别男，1969 年 5 月 29 日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：42108cccc8。严某，男，1972 年10 月 17 日 出 生 ， 汉 族 ， 现 住 一 八 四 团 团 部 ， 身 份 证 号 码 ：4210xxx295634。 被申请人：xxxx 被申请人法定代表人：法定代表人职务：地址：电话： 请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在 20xx 年 9月 26 日的死亡为因工死亡。事实与理由：事实与理由 20xx 年 7 月15 日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的施工场地务工，20xx 年 9 月 26 日乘坐该公司拉砖的货车(新 G56200 东风重型自卸货车)在回施工场地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字)：年月附：相关证据材料 1、施工场地施工员张某的，严某在确实正升公司施工场地务工，已经形成事实上劳动关系。2、交通事故认定书一份 申请人： 20xx 年 xx 月 xx 日 工伤申请书 篇 2 申请人：张××，男，汉族，1969 年×月×日出生，户籍所在 地 湖 南 省 新 邵 县 坪 上 镇 小 溪 村 ×× 号 。 身 份 证 号 码 ：4305221969××××××111。 被申请人：东莞市××××大酒楼有限公司，住所地：东莞市南城区×××路××××大厦×××楼。 法定代表人：李××，该公司总经理。 被申请人：王××，男，xxxx 年×月×日出生，广东省梅县人，现住东莞市虎门镇××××花园××苑××号，身份证号码：4414211973××××5916，系东莞市虎门××××维修店业主。 再审诉讼请求： 一、撤销（20xx）东中法民一终字第 4741 号民事判决书； 二、判决被申请人对申请人的下列损失承担连带赔偿责任； 1、医疗费 34286 元（含康复费、整容费），2、误工费 16168.5元，3、陪护费 1560 元和住院伙食补助费 1506 元（含适当的营养费），4、残疾人生活补助费 71117 元，6、鉴定费 550 元， 7、被抚养人生活费 85680 元，8、交通费 4081 元，9、精神损害抚慰金 50000 元； 以上合计 264948.5 元，减去被申请人王××已支付的医疗费23000 ...
