复检样品确认和移交单

复检样品确认和移交单 （初检机构名称） : 我单位（复检机构）于 年 月____日收到复检样品。经检查和确认，封 条：口完好 口有破损样品包装：口完好 口有破损其他需要说明的情况： 初检机构签字： 被抽样单位签字： 复检机构签字：联系电话： 联系电话： 联系电话：（初检机构盖章） （被抽样单位盖章） （复检机构盖章） 年 月 日 年 月 日 年 月 日 注：本单据一式三份，由初检机构、被抽样单位和复捡机构三方同时在场、共同签字确认生效，不到现场进行复检样品确认的，可出具委托书委托复检机构直接启用备用样品复检。连同复检申请人代表身份证明复印件、复检申请人委托书一起作为复检样品确认证明。无法加盖印章的，可由复检样品确认人员加按指模。