工伤赔偿申请书范本

工伤赔偿申请书范本 工伤赔偿申请书篇一 申请人：尹卯文，男、汉族、干部，1963 年 1 月 27 日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼 2 栋东单元 401 室。 请求事项： 1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。 2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共 66136.51 元。 事实和理由： 在 2025 年 9 月 28 日下午 3 时 30 分左右，刘文兵所长驾驶晋 HW6699 轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约 5时 30 分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为： 1、左肩部、胸部软组织损伤。 2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。 3、右侧胸腔积液。 4、脑外伤综合症。 于同年 10 月 14 日出院。 受伤给本人带来了莫大的损害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于 2025 年 12 月 8 日作出（2025）第0012 号 WZ 忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。 综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费 15366.81 元；陪侍费 1800 元；住院期间生活费、营养费 2500 元；交通费2670 元；一次工伤性医疗补助金 27800 元；精神损害抚慰金 16000 元，共合计 66136.51 元。 此致 申请人：尹卯文 20XX 年 12 月 25 日 工伤赔偿申请书篇二 申 请 人：×××，男，汉族，×年×月×日出生 身份证号：××××××××××××××× 工作单位：×××××××××××× 住 址：×××××××××××× 电 话：×××××××× 被申请人：××××××××× 地 址：××××××××× 法定代表人：××× 电 话：×××××××× 仲裁请求： 裁决被申请人支付工伤待遇共计 元。工伤鉴定申请人为×级伤残，平均工资为×元/月，申请人住院×天，停工留薪×月，...