[泰安市工伤认定申请表]工伤认定申请表样板 编号： 泰安市工伤认定申请表申请人： 受损害职工： 是否参保： 申请人与受损害职工关系： 填表日期： 年月日泰安市人力资源和社会保障局制职工姓名性别出生日期身份证号码联系电话家庭地址邮政编码工作单位联系电话单位地址邮政编码职业、工种或工作岗位参加工作时间事故时间、地点及主要原因诊断时间受损害部位职业病名称接触职业病危害岗位接触职业病危害时间受损害经过简述（可附页）申请事项： 申请人签字： 年月日用人单位意见： 经办人签字： （公章）年月日工伤认定机构审查受理意见： 经办人： 年月日备注： 填表说明： 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。 3、受损害部位一栏填写受损害的具体部位。 4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写； 受伤或死亡的，按初诊时间填写。 5、受损害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受损害的原因以及损害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受损害职工的居民身份证； 医疗机构出具的职工受损害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）； 职工受损害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。 有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据： （一）职工死亡的，提交死亡证明； （二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外损害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明； （三）因工外出期间，由于工作原因受到损害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明； （四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故损害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明； （五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在 48 小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明； （六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到损害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明； （七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。 7、申请事项栏，应写明受损害职工或者其近亲属、工...
