附件 1化妆品不良反应报告表报告表编号: 报告类型:□一般 □严重报告单位名称:报告单位类型:□医疗卫生机构 □生产企业 □经营企业 □个人 □其她患者/消费者姓名: 性别:□男 □女民族: 年龄:(岁）体重:(kg)联系电话： 通讯地址：有无化妆品过敏史□有,具体 □无 □不详有无药品过敏史□有,具体 □无 □不详有无食物过敏史□有,具体 □无 □不详有无其她接触物过敏史□有,具体 □无 □不详开始使用日期:□年□月□日化妆品不良反应发生日期:□年□月□日停用日期:□年□月□日不良反应过程描述(包括症状 体征等）及处理情况:(可多选)过程描述: 1 埋伏期（可疑化妆品□开始 □停止使用时间~出现临床表现得时间差): (□小时□天□月)。2 自觉症状: □瘙痒 □灼热感 □痛苦 □干燥 □紧绷感 其她 。3 皮损部位： □面部（□额部 □颊部 □眼周 □鼻部 □口唇 □口周 □颏部)□头皮 □外耳廓 □颈部 □全身□胸部 □腹部 □背部 □腋窝 □腹股沟 □上肢 □下肢 □手部 □甲周 □甲板 □其她 4 皮损形态： □红斑 □丘疹 □斑块 □丘疱疹 □水肿 □水疱 □粉刺 □风团 □毛囊炎样 □毛细血管扩张 □色素沉着 □色素减退 □色素脱失 □毛发脱色 □毛发变脆 □毛发分叉 □毛发断裂 □毛发脱落□甲板变形 □甲板软化 □甲板剥离 □甲板脆裂 □甲周皮炎□伴糜烂 □渗出 □痂 □鳞屑 □苔藓样变 □萎缩 □抓痕 □其她 ５、其她损害: □神经系统 □全身性 □肾损害 □精神障碍 □其她 实行过 （何种）处理措施: 1 停用可疑化妆品: □未停 □已停,(已停用时间 □天 □月)。2 局部处理： □冷敷 □糖皮质激素 □钙调神经磷酸酶抑制剂 □抗组胺药 □中药制剂 □其她 3 系统用药: □抗组胺药物 □糖皮质激素 □中药制剂 □免疫调节剂 □其她 初步判定: □化妆品接触性皮炎 □化妆品光感性皮炎 □化妆品皮肤色素异常 □化妆品痤疮 □化妆品唇炎 □化妆品毛发损害 □化妆品甲损害 □化妆品荨麻疹 □激素依赖性皮炎 □其她 补充说明:化妆品 1: □确认 □怀疑 □并用商标名: 通用名:属性名：类别：批准文号(备案号): 生产厂家: 生产批号: 有效期至: 经营企业: 斑贴试验:□未做□已做:□原物斑贴实验：□阳性 □阴性□光斑贴试验: □阳性 □阴性□欧标、澳标变应原系列:□无呈阳性受试物质 □有呈阳性受试物质 其她辅助...
