医 疗 机 构 执 业 许 可 证 有 效 期延 续申 请 书申请单位: ( 盖 章 )申 请 时 间 ： 一、基 本 情 况医 疗 机 构名 称许可证有效 期 至年 月 日登记号( 医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式（1)全民(2) 集体(3）私人( ４) 中外合资合作(5)其她 ( ）隶 属 关 系 ( １ ) 中 央 属 （ 2)省 、 自 治 区 、 直 辖 市属 (3) 直 辖 市 区 、 省 辖 市 、 地 区 ( 盟 ) 属 关 系 (4） 省辖 市 区 、 地 辖 市 属 （ 5)县 （ 旗 ) 属 (6) 街 道 办 事 处属 （ 7)乡 （ 镇 ） 属 (8) 村 属 (9) 其 她 ( )主 管 单 位 名 称 :经营性质(1）政府办非营利性 (2) 非政府办非营利 性 (3） 营 利 性 ( )服务对象（1)社会 ( ２) 内部 ( ３）境外人员 (4） 社 会 + 境 外 ( ）医 疗 机 构 地 址 :电 话 :传 真 :邮 政 编 码 ：法定代表人姓名: 性别 □ 男 □ 女主要负责人姓名: 性别□男 □ 女出生年月: 专 业 :出生年月: 专业 :职 务 ： 职称 :职务： 职 称 :最 高 学 历 :最 高 学 历 :身 份 证 号 :身 份 证 号 :占 地 面 积 m ２建筑面积 ｍ2其中业务用房面积 m2资金总计 万 元固定资金 万 元流动资金 万 元注册资金 万 元服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □ 家 庭 病 床 □ 巡 诊 □ 其 她 床位数： 张牙 科 诊 椅 数 : 张核 准 得 诊 疗 科 目 :二、人 员 情 况职工总数：其中卫生技术人员数:其 她 技 术 人 员数：行政后勤人员数:其中 执 业 医 师 数 : 助 理 执 业 医 师 数 : 执业护士数：中医医生主任中医师副主任中医师主治中医师中医师中医士其她中西医结合主任医师副主任医师主治医师医师医士西医医生主任医师副主任医师主治医师医师医士中药人员主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士西药人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检 验 师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护 师护 士放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技 师技 士口腔技术人员主任技师副主任技师主管技师技 师技 士其她卫技人员工程技术人员高级工程师工程师助理工程师技术员财会...
