医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称 (章)登 记 号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□法 定 代 表 人(主要负责人) (章)申 请 日 期 年 月 日中华人民共与国卫生部制附表 61(一) 申 请 变 更 登 记 事 项项 目原核准登记事项申请变更登记事项名 称地 址法定代表人(主要负责人)所有制形式服务对象服务方式注册资金合计:合计:(资本)固定资金固定资金流动资金流动资金诊疗科目床位(牙椅)备注:附表 62(二)提 交 文 件,证 件 及 上 级 主 管 部 门 意 见申 请 变更 登 记提 交 文件 、 证件申 请 变更 登 记理由法定代表人(主要负责人)签字: 年 月 日医疗机构地址:邮编: 联系人: 电话:上 级 主管 部 门签 署 意 见年 月 日 (章)附表 631(三)受理、审查、核 医 疗 机 构 变 更 登 记受 理人 员意 见受 理 通 知 编 号: 签字: 年 月 日审查(调查、核实)人员意见 签字: 年 月 日附表 632(核 准 变 更 登 记 事 项)登记号: □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 核 准 变 更 后 登 记 事 项名 称地 址法定代表人(主要负责人)所有制形式服务对象服务方式注册资金(资本)诊疗科目床位(牙椅)备注:主审人意 见签字: 年 月 日主管领导意见签字: 年 月 日局 长核 批签字: 年 月 日附表 64(四)核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□核准日期领证人签字领证日期联系地址电 话发证人签字发证日期登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字: 年 月 日医疗机构登记公告刊登情况记 录记录人签日字: 年 月 日备注
