胆囊炎胆囊结石药历建立日期: 2025 年 05 月 10 日 建立人: 姓名张某 性别男出生日期1973 年 X 月 X 日住院号20250XXXX 住院时间 2015 年 03 月 27 日出院时间 2015 年 04 月 04 日籍贯 民族 工作单位 家庭电话手机号联系地址 身高(cm)176体重(kg)75、0体重指数(kg/m2)24、21血型AB血压(mmHg)135/85体表面积(m2)1、91不良嗜好(烟、酒、药物依赖)患者否认有吸烟、喝酒、药物依赖史。 主诉与现病史:主诉:发现胆囊结石 10 年,间断右上腹痛苦不适 1 个月。现病史:患者于 10 年前确诊为胆囊炎、胆囊结石 ,10 年来腹痛发作 3 次,发作时伴有恶心、呕吐,无明显放散痛,痛苦剧烈时可有一过性晕厥,后予对症治疗可缓解,近 1 个月来感腹痛频繁,今患者为求进一步治疗就诊我院,门诊以‘‘胆囊炎、胆囊结石’’收入,患者自发病以来,无咳嗽、咳痰,无尿急、尿频,无黄疸,大小便正常。入院查体:T:36、5℃,P:78 次/分,R:20 次/分,BP:135/85mmHg。发育正常,营养良好,神志清,语言流利,精神好,自动体位,步态正常,查体合作,无急慢性病容。全身皮肤粘膜黄染。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常,无畸形,眼睑无水肿,睑膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大正圆,对光防反射正常;耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物;乳突区无压痛,鼻外形无异常,鼻腔无出血及异常分泌物,副鼻窦区无压痛。心前区无异常隆起,心尖搏动左侧第五肋骨中线内 0、5cm,搏动范围 2、0cm,为触及震颤,心界正常,心率 78 次/分,律齐,心音有力,心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音。脉搏 78 次/分,节律齐,无水肿,短绌脉、奇脉、交替脉,无血管枪击音,无毛细血管搏动征;腹部平坦,无胃肠及蠕动波,无胃肠型及蠕动波,腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张,全腹未触及包快,莫非就是征阴性,肝、脾肋下未触及,双肾未触及,肝上界位于右锁骨中线第五肋间,肝区无叩击痛:移动性浊音阴性,肠鸣音正常,未闻及血管杂音,肛门直肠外生殖器无异常,脊柱生理弯曲存在,动度正常,各棘突无压痛,四肢正常。 辅助检查:门诊未做既往病史:否认有肝炎、结核等传染病史及密切接触史,否认心脏病、高血压、糖尿病等慢性病史,否认重大外伤史及手术史,否认输血史,否认药物食物其她物质过敏史。既往用药史: 既往因胆囊结石服用消炎利胆片家族史:父母体健,否认家族其她遗传性疾病、传染病及类似病史。伴发疾病与用药情况: 患者否认伴发疾病与用药情况。过敏史: 患者否认有药物药物过敏史,否认食物过敏史...
