附件 4六盘水市城镇基本医疗保险定点医疗机构申请书申请单位 申请时间 填写说明 一、该表用钢笔填写,要求字迹工整清楚,内容真实准确。 二、“医院等级”一栏由医院填写,其她类别得医疗机构不填写。 三、“基本医疗保险管理部门”一栏就是指医疗机构内部设立或指定得负责基本医疗保险服务管理得部门。 四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点得意向。 五、最后一栏由市社会保险事业局负责填写。 六、提交本申请书时,须附以下材料: (一)《医疗机构执业许可证》正、副本,《收费许可证》,《营业执照》、《组织机构代码证》副本、《税务登记证》或其她“证照合一”证明材料(营利性医疗机构提供); (二)食品药品监督管理、进展改革部门监督检查合格得证明材料,卫生计生主管部门出具得一年内未发生重大医疗事故证明材料; (三)法定代表人与负责人得身份证(存在合作关系得还应提供合作者得信息与合作协议); (四)申报单位场所地址、产权证明、使用权证明或房屋租赁合同与与附近定点医疗机构相邻关系得位置图; (五)工作人员名册、劳动合同、足额缴纳各项社会保险费得凭证(退休人员提供退休证); (六)医(药、护)卫生技术人员得资格证、执业证、专业技术资格证、社区岗位培训合格证、全科医师证等证明材料; (七)等级评定证明或批准文件、编制床位数、实际开放床位数及科室设置情况; (八)医疗设备清单; (九)各项规章制度、人员岗位责任制度、国家制定或认可得医疗、护理、医技操作规程。 上述资料复印件以 A4 纸张为标准,按顺序附于《申请书》后,并装订成册。医疗机构情况表医疗机构情况表 市 ( 县 / 市区 ) 乡 ( 镇 ) 医院 ( 门诊部 / 卫生院 / 所 / 室 ) 单位编码 : 单位名称单位地址邮政编码法定代表人执业许可证号收费许可证号社会保险登记证编号参加社会保险人数机构类型所有制形式医院等级主管部门机构性质营利( )非营利( )医疗机构开业时间服务对象内部( )社会( )医疗服务面积申请医保定点类型城镇职工基本医疗保险( )城镇居民基本医疗保险( )城镇职工生育保险( )开户银行及账号就是否独立法人就是( )否( )基本医疗保险 管理部门负责人联系电话专职人数兼职人数卫生 技术人员构成总人数高级职称中级职称初级职称医生护士医技人员其她人员合计 1、基本情况调查:1、1、职工总数:其中:医务人员数: 护理人员数: 医技人员数: 后勤管理人员数: 其她:1、2、签订劳动合同人数:1、3、参加社会保险...
