上消化道出血护理病历科别 急诊 病室 抢救 住院号 001579 入院时间 2025 年 9 月 8 日 11 时一．一般资料姓名 张力 性别 √ □男 □女 年龄 68 岁 民族 汉 籍贯 秦皇岛 婚姻 已婚 职业 农民 文化程度 初中 医疗费用支付方式 □公费 √□自费 □大病统筹 □医保 □其她 资料来源 □病人 √□家属 □其她 入院方式 □步行 □扶行 □轮椅 √□平车入院诊断 呕血待查 确定诊断 上消化道出血 入院原因（主诉＋现病史） 患者自觉 8 日上午 11 时在地干活时，胃部不适，呕出咖啡样胃内容 物 10ML ，继而呕血 200ML 来诊。现仍诉胃部不适，烧灼样痛苦。恶心，呕血。 既往史 √□无 □有 □糖尿病 年 □高血压 年 □冠心病 年 □脑血管病 年 其她 家族史 √□无 □有 过敏史 √□无 □有 药物 食物 其她 嗜 好 □无 √□有 吸烟史 30 年 10 支/天，饮酒史 30 年 3 两/天，其她 生育月经史 月经史 ，孕产史 二．日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后）1．饮食情况平常近 2 天食欲正常欠佳食量4 两，餐1 两，餐体重72kg70kg嗜好无无其她2．饮水情况平常近 2 天量20001000种类白开水白开水其她3．大便情况平常近 2 天次数一次，天0 次，天性状软，成形软，成形颜色黄色黄色其她无 无4．小便情况平常近 2 天次数 5-6 2-3量300-400ml300-400m颜色淡黄深黄尿管无无其她5．睡眠情况平常近 2 天时间6-7h，天3h,天质量良好差药物无无其她无无6、自理情况平常近 2 天独立就是否协助就是就是依赖否就是其她无无7．目前自我感觉 恶心，胃部痛苦，周身乏力 8．精神情绪 □稳定√ □焦虑 □紧张 □恐惧□其她 9．对疾病认识 □不了解 √□部分了解 □完全了解 （□希望了解 □不希望了解）三．与护理诊断相关得辅助检查结果√□血常规 WBC15 、 0*10 9 /L ， N90% L10% □血生化 √□ECG 窦性心律，正常心电图 □x－ray √□其她 大便隐血试验阳性 四．身体评估生命体征 T 36 、 7 ℃ P 80 次/分 R 20 次/分 BP 120/50 mmHg一般状态 发育 √□正常 □异常 营养 □正常 √ □异常 一般 体位 √□自主 □被动 □强迫神志 □清醒 √□嗜睡 □模糊 □昏睡 □昏迷 □谵妄配合检查 □合作 √□不合作皮肤粘膜 √□正常 □潮红 □苍白 □发绀 □黄染 其她 完整性 √□...
