护理查房格式

护理查房时 间：2025 年 4 月 18 日 地点：护士办公室主持人：张敏惠 主查科室：ICU 主查人：李莉娜参加人员：查房题目：内 容：现病史：患者钟平安，男，79 岁，因"反复咳嗽，咯痰 8+年，复发伴喘息 4 天"入院。患者有慢性堵塞性肺病多年，咳嗽咳痰，咳白色粘液状痰，4 天前患者再次受凉感冒后复发，出现咳嗽，咯痰，为白色稠痰，伴心累，气促，无夜间阵发性呼吸困难，无发热，无潮热盗汗，今至我院就诊，门诊拟"支气管哮喘，糖尿病"收入我科进一步诊治。本 次 病 程 中 无 双 下 肢 水 肿 ， 有 身 软 无 力 ， 身 痛 ， 身 材 变 矮 ， 易 患 感 冒 症 状 。bDoOgww。yI4UpBQ。既往史：既往体质差，，高血压病史多年（具体不详），最高血压 180/94mmHg,有糖尿病病史；否认外伤及血制品使用史，否认"肝炎、伤寒、结核"等传染病史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不祥。7rLTBc4。qFQQ3Nw。查体：体格检查 T37、7℃，P119 次/分，R22 次/分，BP100／55mmHg ，神志清，步入病房，自主体位。口唇紫绀，颈软无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大，两肺呼吸音清楚，双下肺可闻及散在湿罗音。心率 119 次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无脉搏短绌。腹丰满，全腹无压痛，反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音 4 次/分。神经系统阴性。zHYPvi3。0Nq5xYi。对以上情况作出如下护理诊断、护理目标及其护理措施：1、 气体交换受损 与气道堵塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多与肺泡呼吸面积减少有关。2、 清理呼吸道无效 与痰液粘稠、咳嗽无力、支气管痉挛有关。3、 焦虑 与健康状况改变，病情危重有关。4、、 营养失调：低于机体需要量 与食欲减退、能量消耗增加有关。5、、 睡眠形态得紊乱 与咳嗽、呼吸困难、焦虑有关。6、、 体液过多：水肿 与心功能衰竭有关。7、 有窒息得危险 与咳嗽、咳痰、咯血等有关。8、 潜在并发症：压疮 与长期卧床有关。9、 自理能力得缺陷 与年老体弱、病情迁延不愈有关。10、 知识得缺乏 缺乏疾病得有关知识。（二）护理目标：1. 病人能有效进行呼吸肌功能锻炼，呼吸功能改善。2. 能进行有效咳嗽、排痰，呼吸道通畅。3. 焦虑情绪得到缓解。4. 能了解基本饮食营养知识，合理饮食，营养状况改善。5. 主诉能够都到充足得休息。6. 患者水肿情况减轻。7. 患者呼吸道通畅。8. 患者住院期间未发生压疮。9...