母婴保健技术服务人员资质认证申请表 XXX申请人姓名 如产前诊断-临床\遗传征询，产前诊断-超声，产前诊断-试验室技术\细胞遗传;产前筛查-临床,产前筛查-试验室技术;新生儿疾病筛查-听力筛查\检测等申请母婴保 健技术服务 申请不一样项目分别填写资质认证项目 XXX 保健院执业机构名称 申 请 时 间 X 年 X 月 X 日 四 川 省 卫 生 厅 制填 表 说 明1.此表用于医疗保健机构中从事产前诊断（筛查）、新生儿疾病筛查人员向省级卫生行政部门申请办理《母婴保健技术服务考旳核合格证》时专用。2.此申请表正面“申请母婴保健技术服务资质认证项目”栏填写拟申请认证母婴保健专题技术服务资质。如产前诊断旳-临床\遗传征询，产前诊断-超声，产前诊断-试验室技术\细胞遗传;产前筛查-临床,产前筛查-试验室技术;新生儿疾病筛查-听力筛查\检测等。3.表 1 中“学历”填写最高学历，“技术专科”填写与职称证上一致，“目前从事专业岗位”填写实际从事工作岗位,“本人工作简历”及“有关法律知识及专业理论\技能培训考核状况”填写与申报母婴保健技术服务认证有关内容。表 1 技术人员简况姓 名××性别×年龄照 片工作单位××保健院学 历与申报内容有关学历毕业医学院校××所学专业技术专科××（与职称证一致）技术职称与母婴保健有关目前从事专业岗位实际从事工作岗位工作年限有关工作年限本人工作简历与申报母婴保健技术服务认证有关内容。有关法律知识及专业理论\技能培训考核状况×年×月×日—×年×月×日到××单位参加××培训,考核合格 （与申报母婴保健技术服务认证有关内容）表 2 审查意见医疗保健机构审查意见同意申报 XXX 项目负责人： （公章） 年 月 日省级卫生行政部门审批意见负责人： （公章） 年 月 日备注
