2025 心脏病合并心房纤颤预防卒中的服抗凝药临床讨论进展（全文）心脏病患者容易发生脑卒中或全身性血栓栓塞事件，心、脏病又是心房 颤抖（AF）的一个主要发病原因。因此心脏病，特别是急性冠状动脉综合 征（ACS）、接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和瓣膜性心脏病合并 AF 患者发生卒中的危险比无 AF 患者高 4~5 倍［1］。随着 29 年第一个非维 生素 K 拮抗剂服抗凝剂（NOAC ）的成功推出，维生素 K 拮抗剂（VKA） 在大多数临床环境中的作用已被取代，除了在少数情况下禁用 NOAC［2-3］。近十年来，在不同临床情况下使用 NOAC 的情况不断积累， 但是，对于各种心脏病合并 AF患者如何正确选择 NOAC ，特别是在使用 抗血小板药物的基础上联合 NOAC 扔存在争议。因此本文将对心脏病合 并 AF 患者预防卒中所使用的抗凝药物进行系统梳理和回顾。1.急性冠状动脉综合征（ACS）合并 AF 患者AF 和冠状动脉疾病患者的管理是一个临床难题，服抗凝剂（OAC） 是预防血栓栓塞事件所必需的，而抗血小板治疗是预防未来动脉粥样硬化 事件所必需的。在 OAC 中添加单一抗血小板治疗会使大出血的风险增加 60%~70%，而双重抗血小板治疗（DAPT）会使风险增加 130%［4］ OACS和/或当需要 DAPT 预防冠状动脉血栓并发症时，PCI 后出血与发病率和 死亡率增加相关［5］。因此，应确定抗血栓形成策略以降低出血风险，同时 保持接受 PCI 治疗的 AF 患者的疗效。当出血风险和缺血风险都很高时，出血风险对临床结果的影响更大［6］。有 4 项试验专门针对接受 PCI 的 AF 患者，PIONEER AF-PCI 试验是 仅有一项试验中使用的利伐沙班剂量（每天两次 2.5 mg 和每天一次 15 mg）尚未被证明对 AF 患者预防卒中有效［7］。AUGUSTUS 试验是较大的一项试验，是仅有一项以安慰剂对比方式测试阿司匹林的试验，也是仅 有一项在使用析因设计的直接比较中显示 NOAC（阿哌沙班）与 VKA 的出血较少的试验［8］。AUGUSTUS 试验还招募了单独接受药物治疗的慢性冠状动脉综合征患者。这些患者被排除在其他试验之外。这 4 项试验将出 血作为主要终点，冠状动脉事件和中风作为重要的次要终点。总之，这些 试验表明，与华法林、阿司匹林和 P2Y12 抑制剂的三联疗法相比，NOAC 加 P2Y12抑制剂的双重治疗降低了出血风险。出血风险的降低似乎是由 接受 NOAC 代替华法林以及省略阿司匹林驱动的［9］。在接受药物治疗的 AC...
