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《放射性药品使用许可证》补发申请表医疗单位名称统一社会信用代码法定代表人医疗机构类别注册地址《放射性药品使用 许可证》编号使用放药科（室）名称科室地址科室负责人使用放药类别补发理由：联系人手机号声明：本单位保证，本次申请遵守国家法律法规规章和有关规定向你局提交 的所有资料均真实、合法、有效
如有不实之处，本单位愿负相应的法律责任，并 承担由此产生的一切后果
法定代表人签字（盖公章）：年月日注：填写内容应与持有的《放射性药品使用许可证》内容一致
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