个案管理服务记录手册患者姓名: 患者编号: 性 别: 出生年月: 居住地址: 邮编: 联系电话: 街道/乡镇名称(行政区划编码): ( )居/村委会名称(编码): ( )居/村委会联系人: 电 话: 一、 个案管理基本信息部分 患者编号: 填表人 填表日期 年 月 日(请在符合得项目上画“○”,或者填写相应内容)身份证号工作单位监护人姓名联系方式婚姻状况1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明得婚姻状况共同居住者1 父母 2 配偶 3 子女 4 父母配偶 5 配偶子女 6 三代同堂 7兄弟姐妹 8 亲戚 9 朋友 10 同学 11 同事 12 无 经济状况1 好 2 一般 3 较差 4 贫困(按当地贫困线标准)既往治疗情况门诊1 未治 2 间断门诊治疗 3 连续门诊治疗 住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次 末次出院日期 年 月 日末次住院医院 有无残疾证无, 有(残疾类别与等级: 鉴定时间: ) 进入个案管理前就是否已纳入基础管理无,有(如有,起始时间: )二、个案管理随访部分1. 基础随访 填写附表 19《重性精神疾病患者随访服务记录表》。2. 个案管理计划制定日期: 年 月 日制定次数(请填写数字):第 次 危险性评估0 级 1 级 2 级 3 级 4 级 5 级 目前就医方式1 门诊 2 住院 3 社区治疗 4 社区康复 5 自购药物 6未治 如未治,未治原因1 经济条件不允许 2 觉得病已好 3 对治疗无信心 4 药物不良反应5 其她目前管理级别1 一级管理 2 二级管理 3 三级管理 4 四级管理 服药方式1 自行服药 2 她人提醒服药 3 强制给药(含暗服) 4 注射给药 5 多途径 6 医嘱停药 7 自行停药 药物不良反应0 无 1 震颤 2 静坐不能 3 肌肉僵硬 4 眩晕 5 乏力 6 嗜睡 7 恶心 8 便秘 9 呼吸困难 10 月经紊乱 11 体重增加 12 QTc 延长 13 其她,请简述______________________ 康复地点1 未落实 2 在家 3 社区 4 其她地点 劳动收入水平1 无 2 有________元/月下阶段拟管理级别1 一级管理 2 二级管理 3 三级管理 4 四级管理 个体服务计划中需要考虑得领域:1、精神健康状况 2、身体健康状况 3、个人与她人得安全 4、个人对疾病得反应 5、 药物治疗得管理 6、复发得早期征兆 7、友谊／社会关系 8、应对压力能力 9、工作／休闲／教育 10、日常生活技能 11、家庭与社区支持系统 12、收入 13、居住状况 14、权利与主张个案管...
