附件 1临沂市医疗机构消毒与感染控制监测调查表一
疾控机构基本情况调查表单位：1
医院消毒与感染控制监测工作所在部门名称： 2
本部门主要职责：3
实验室基本情况：3
1 是否有独立实验室： 1 是，2 否；3
2 实验室生物安全级别：3
3 实验室业务用房面积（m2）： 3
4 设备总值（万元）：3
5 从事本监测工作所需主要设备和器材清单:设备名称型号规格购置时间 （年月）当前技术状况价值 万元）备注生物安全柜微生物培育箱空气微生物采样器压力蒸汽灭菌器温度压力监测设备ATP 生物测定仪消毒剂余量快速检测仪注：1）假如有多台同类设备，在备注栏注明数量，如无该设备在备注栏注明“无”；2）当前技 术状况：1 良好，2 差；3）价值等于各台设备单价的总和；4）如还有其他重要设备填在下面空格 内；4
从事医院消毒感染控制监测人员基本情况：4
1 从事医院消毒感染控制监测技术人员总数:4
2 职称情况：初级及以下一―人，中级一―人，副高一―人，正高一―人；4
3 从事消毒与感控工作年限：3 年及以下一―人，3-5 年一―人，5-10 年一―人，10年以上___人;、医疗机构基本情况调查表单位：1
医院基本情况1
1 医院全称：;1
2 医院等级：1 一级医院，2 二级医院，3 三级医院，4 其他；1
3 医院类别：____1 综合医院，2 专科医院，3 中医院，4 保健院，5 其他;1
4 床位数（张）：；1
5 年出院人次：；1
6 年门、急诊人次：；1
7 职工人数（人）：；其中，1
1 医生人数（人）：___，1
2 护理人员数（人）： 人，1
3 其他卫技人员数：____人
医院感染管理组织基本情况2
1 医院感染管理组织是否建立：1 是，2 否；2
2 医院感染管理组织名称：4
1 学历情况：专科及以下一―人，本科一―人，硕士___人，博士__
