代谢性碱中毒(8 页)Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。代谢性碱中毒有报道代谢性碱中毒为住院患者中最常见的酸碱平衡紊乱，约占所有酸碱平衡紊乱的 51%，在外科患者中，围手术期代谢性碱中毒的发生率为 49%，远高于代谢性酸中毒（23%）。常见原因：1、有钠增加或氯丢失引起的碱中毒；2、因为痛苦和焦虑导致的过度通气和机械通气过度引起。围手术期代谢性碱中毒常是医源性的。慢性呼衰患者过度机械通气最终可引起慢性代谢性碱中毒，因他们存在尿液中氯丢失引起的代偿性碱中毒。更常见的是与钠增加引起的 SID（强离子差值）升高有关。这是由于输注液体中的钠离子被弱离子、柠檬酸盐（血制品中）、乙酸盐（胃肠道营养液中）和碳酸氢盐所缓冲。临床表现：除了直接抑制呼吸的作用外，没有特意表现。诊断：一般当 PH>7.45、HCO3->28MMOl/L，同时有 PaCO2 代偿性升高即可做出诊断。治疗：治疗原发病是不容忽视的，但是明确原因及治疗起效前，应给予必要的对症治疗。传统上根据代谢性碱中毒是否能被补充氯离子所纠正，而分为对氯离子反应性代碱和对氯离子耐受性代碱。对氯离子反应性代碱指经过补充氯离子后可以纠正的代碱，除由应用利尿剂引起的情况外，患者尿中氯离子浓度多小于 15mmol/L，且大多伴有有效循环血量减少，不少情况下 GFR 略低。对于患者有慢性心功能不全的，利尿剂的作用使其有效循环血量进一步减少，而更加激活 RAAS 系统，同时导致血钾的下降及低氯血症，三者共同作用引起患者发生严重的代碱。对氯离子耐受性代碱指经过补充氯离子后不能纠正的代碱，大多数情况并无有效血容量的减少，且常伴有高血压，尿氯离子常高于25mmol/L。此类患者大多伴有盐皮质激素作用过强，其它原因主要为低钾血症、镁缺乏，少见原因包括巴特综合征及家族性低钾血症、低镁血症等。在纠正对氯离子反应性的代碱中，输入 NS、氯化钾、氯化钙等来增加氯离子的负荷十分重要。以为机体正常的代偿方法是低通气，但是低通气又会导致 CO2 的蓄积导致 CO2 麻醉或是患者不能脱离机械通气。所以对于围术期，应该避开输入低渗和含糖液体，对于围术期使用 1-2L 液体的患者来说，选择何种液体并无差别。假如需要大剂量使用液体的话，则应该使用能反映 ECF 电解质含量的平衡缓冲液如乳酸林格液、NS 或血浆是很重要的。假如患者持续使用鼻胃管吸引，则需要输入 NS直到碱剩余回调到 0，然后使用平衡缓冲液。同样输入大量血液...
