住院病历示例(19 页)Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。住院病历示例 入 院 记 录姓名：XXX 职业：XXX性别：男 住址：XXXXXXXXXX年龄：50 岁 出生日期:XXXX 年 X 月 X 日婚姻状况：已婚 出生地：XXXXXXXXX民族：汉 邮政编码：XXXXXX入院日期：2025 年 5 月 17 日 09：00 时 记录日期：2025 年 5 月 17 日 11：00 时主诉：咳嗽、咳脓痰三个月，咯血一周。现病史：三个月前由于感冒后发烧，逐渐咳嗽加重，咳粘液性痰，后出现脓性痰液，每天约 10~30ml，痰咳出后体温稍有好转，但无明显乏力、盗汗，亦无胸痛。曾去当地医院给予头孢类抗生素静点（具体剂量不详）及止咳退热药物断续治疗一个月，症状有所好转。近一个月出现咯血，每天 5~6 次，每天约 10ml 左右。在当地医院行胸部 CT 检查，回报为“左肺下叶高密度阴影有一空洞”。为近一步诊断来我院。门诊以“左肺脓肿”收住我科。该患自患病以来饮食欠佳，睡眠尚可，二便正常，体重有所下降。既往史：平素身体健康。否认高血压、糖尿病、冠心病等病史。否认结核病、肝炎等传染病史。无外伤、手术、输血史。预防接种史不详。无药物及食物过敏史。个人史：出生于 XX，长期居住于 XXX，否认去过流行病和传染病地区。吸烟史 20 余年，每天超过 20 支，有嗜酒爱好，每天 3两。无工业毒物、粉尘及放射线接触史。无重大精神创伤史。无冶游史。已婚，育有一子，一女。配偶与子女均健康。家族史：父母、兄弟、姐妺、子女健康，无与患者同样的疾病。家族中无肝炎、结核等传染病人。无家族性遗传病史。体格检查体温：37.5℃ 脉搏：95 次/分 呼吸：20 次/分 血压：130/80 mmHg一般情况：发育正常，营养尚好，神志清，体型正常，自主体位，查体合作。皮肤黏膜：全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。无肝掌及蜘蛛痣。淋巴结：周身浅表淋巴结未触及肿大。锁骨上窝淋巴结未触及。头颅：颅形正常，发黑浓密，分布均匀，未触及包块，无压痛。眼：眉毛无脱落，睫毛无倒睫，眼睑无水肿，结膜无充血、苍白，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡，眼球无突出，运动自如，粗测视力正常，调节、辐凑反射存在，双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常。耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，粗测听力正常。鼻：无畸形，通气良好，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛，无流涕及出血。口：口唇无发绀，牙齿排列整...
