健康信息自测表

健康信息自测表（本调查可以帮助您评判常规体检不易发现的健康与衰老问题）第一部分：基本信息单位：一姓名_性别：男女联系电话手机电子邮箱1.出生日期年月—_日，参加工作时间年月2.职称职务（职业）_民族婚否：是否3. 学历：讨论生及其以上大学本科4. 居住状况：夫妻居住与未婚子女同住与已婚子女同住独居大专 中专长辈同住第二部分：生活、工作信息1.饮食1.1 菜肴喜好：素食 以素为主 荤素差不多 荤食为主1.2 喜食肉、鱼类（排序）：猪肉 牛羊肉 鸡、鸭、鹅等禽肉淡水鱼 海鱼 虾类黄鳍、鳗鱼类甲鱼 其他1.3 三餐描述1.3.1 早餐主要品种与数量1.3.2 中餐菜肴主要品种1.3.3 中餐主食品种与数量1.3.4 晚餐菜肴主要品种1.3.5 晚餐主食品种与数量1.4 日常味（多选）： 偏淡 适中 偏咸 偏甜 偏油腻1.5 甜食：不吃 不喜爱一般 喜爱很喜爱1.6 食欲状况：良好好，多食易饿一般较差很差1.7 晚餐饱感控制：6〜7 分饱 8〜9 分饱 10 分饱 过饱1.8 餐后感觉（多选）：舒适胀满思睡暧气返酸水痛苦1.9 招待饭局 从不间或 较多 常常每天1.10 常饮的饮料（排序 1、2、3....）：茶 白开水（自来水）矿泉水纯净水 牛奶 酸奶 咖啡 碳酸饮料果汁 其它1.11 饮水量：很多 较多 一般较少 很少1.12 水果食用习惯：从不间或 较多 常常每天1. 13 水果品种（排序）：苹果香蕉柑橘梨葡萄桃子 西瓜 其它1.14 零食习惯：从不 间或 较多 常常 每天1.15 零食种类（排序）：核桃、杏仁等坚果类 话梅、蜜饯饼干、蛋糕、膨化类 肉干、肉制品类 巧克力、糖果类鱼干、海产类其它1.16 吃夜宵 从不 间或 较多 常常 每天1. 17 吸烟情况：不抽 两天一包及以下 一天一包 一天两包及以上；如有抽烟，年数1.18 被动吸烟：从不 间或 较多 常常 每天1.19 饮酒：从不 间或 较多 常常 每天1.20 主饮酒类（排序）：白酒 黄酒 葡萄酒 啤酒 药酒其他 饮酒量（注明酒类与数量）1. 21 醉酒 从不 间或 较多 常常 每天1.21 吃冷饮从不 间或 夏天较多 常常 每天2.起居、睡眠、排泄2. 1 正常夜间睡眠起止时间：晚上 点 分至早上 点 分2. 2 睡眠状况（多选）：睡眠良好打呼噜多梦 早醒睡中易醒醒后续睡困难 入睡困难 常常噩梦睡不够 常常抽痉手脚心发热四肢发冷2. 3 白天打瞌睡：从不 间或 较多 常常 每天2.4 睡后的感觉：精力充沛比较疲倦 仍有困意 四肢发冷2. 5 午睡...