ID 表 5儿童早期情况调查表（小学 1-3 年级家长填写）（一）孩子的情况1. 在孩子 0-6 岁期间，主要由谁负责他（她）的日常起居生活？① 母亲②父亲③（外）祖母 ④（外）祖父⑤ 其他亲戚⑥保姆⑦其他2.__________________________________ 您的孩子出生时的体重： 克（或几斤几两_. _）；出生的身长：一 一厘米3. 您的孩子是否早产儿（孕周小于 37 周或比预产期小于 21 天为早产儿）① 是 ②否4. 您的孩子的出生方式：① 顺产②顺产，使用产钳 ③剖腹产5. 您孩子的出生孕周：-凋+ _天6. 您的孩子出生后 6 个月内主要的喂养方式是：① 纯母乳②母乳加配方奶粉③纯配方奶粉（跳至第 8 题）7. （1）您的孩子吃纯母乳吃到多大（从没喝过水）:① 没吃过 ② 3 个月内③ 6 个月内 ④ 1 岁以内 ⑤ 1 岁及以上（2）您的孩子吃母乳吃到多大（包括混合喂养期间有母乳喂养的行为）：① 没吃过 ② 3 个月内③ 6 个月内 ④ 1 岁以内 ⑤ 1 岁及以上8. 您孩子从出生到 6 岁，是否有下列疾病（经过医生诊断的）？肺炎① 是② 否哮喘① 是② 否肥胖或超重① 是② 否营养不良① 是② 否发育迟缓① 是② 否缺铁性贫血① 是② 否近视① 是② 否弱视① 是② 否9. 您的孩子是过敏体质吗？（湿疹、过敏性鼻炎、哮喘等）①是 ②否10. 您的孩子目前患有慢性疾病吗？①有（请列出病名： ）②没有（二）母亲孕期的情况11. 孩子的母亲怀孕时有以下疾病吗:妊娠期糖尿病① 有② 没有妊娠期高血压① 有② 没有妊娠期胆汁淤积综合征① 有② 没有12. 孩子的母亲怀孕时补充过以下营养补充剂吗:钙剂① 有② 没有铁剂① 有② 没有维生素 D① 有② 没有（三）用眼行为1.早期影响因素（请家长协助在空格上填写，或在“”上打勾（））1.1 父母近视度数：父亲度母亲度，均无近视1.2 开始使用铅笔学习书写的年龄： 岁（指在方格或田字格内书写数字、字母、汉字等）1.3 是否戴镜：未戴镜 戴镜2.近距离用眼时间（请家长回忆本学期孩子在家中的近距离用眼时间，并填写在表格中）近期作息学习日（放学后）双休日（周六、周日）2.1 完成作业、阅读书刊杂 志等平均每日____小时____分钟平均每日____小时____分钟2.2 平板电脑、手机等电子 产品使用（包括学习/娱乐 用）平均每日____小时____分钟平均每日____小时____分钟2.3 户外活动（包括运动、 玩耍等）平均每日____小时____分钟平...
