ID 表 5儿童早期情况调查表（小学 1-3 年级家长填写）（一）孩子的情况1
在孩子 0-6 岁期间，主要由谁负责他（她）的日常起居生活
① 母亲②父亲③（外）祖母 ④（外）祖父⑤ 其他亲戚⑥保姆⑦其他2
__________________________________ 您的孩子出生时的体重： 克（或几斤几两_
_）；出生的身长：一 一厘米3
您的孩子是否早产儿（孕周小于 37 周或比预产期小于 21 天为早产儿）① 是 ②否4
您的孩子的出生方式：① 顺产②顺产，使用产钳 ③剖腹产5
您孩子的出生孕周：-凋+ _天6
您的孩子出生后 6 个月内主要的喂养方式是：① 纯母乳②母乳加配方奶粉③纯配方奶粉（跳至第 8 题）7
（1）您的孩子吃纯母乳吃到多大（从没喝过水）:① 没吃过 ② 3 个月内③ 6 个月内 ④ 1 岁以内 ⑤ 1 岁及以上（2）您的孩子吃母乳吃到多大（包括混合喂养期间有母乳喂养的行为）：① 没吃过 ② 3 个月内③ 6 个月内 ④ 1 岁以内 ⑤ 1 岁及以上8
您孩子从出生到 6 岁，是否有下列疾病（经过医生诊断的）
肺炎① 是② 否哮喘① 是② 否肥胖或超重① 是② 否营养不良① 是② 否发育迟缓① 是② 否缺铁性贫血① 是② 否近视① 是② 否弱视① 是② 否9
您的孩子是过敏体质吗
（湿疹、过敏性鼻炎、哮喘等）①是 ②否10
您的孩子目前患有慢性疾病吗
①有（请列出病名： ）②没有（二）母亲孕期的情况11
孩子的母亲怀孕时有以下疾病吗:妊娠期糖尿病① 有② 没有妊娠期高血压① 有② 没有妊娠期胆汁淤积综合征① 有② 没有12
孩子的母亲怀孕时补充过以下营养补充剂吗:钙剂① 有② 没有铁剂① 有② 没有维生素 D① 有② 没有（三）用眼行为1
早期影响因素（请家长协助在空格上填写，或在“”上打勾（））1
1 父母近视度数
