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医疗器械主文档登记申请表

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附件 1医疗器械主文档登记申请表声明申请人保证:① 本申请表内容及所提交资料均真实、来源合法,未侵犯他人权益。② 专利权属声明:我们声明,本申请对他人专利不构成侵权。③ 对于本表中所填写的内容,同意公开。如查有不实之处,我们承担由此导致的一切法律后果。登记事项1.本登记申请属于(单选):境内登记进登记2. 登记事项中文名称:3. 登记事项原文名称(如有):4. 登记事项规格(如适用):5. 登记事项描述(公开内容):6.质量标准:采纳国家标准或者行业标准如有,标准名称:标准号:中华人民共和国药典: 版 0 生物制品规程: 版自拟:其他:需要备注的内容(如有):7.境内登记主文档所有者:所在省份值辖市/自治区:中文名称:统一社会信用代码:法定代表人:住所:生产地址:通讯地址:申请负责人:联系人:电话:电子邮箱:法定代表人或其指定授权人(签名):(加盖公章处)年 月 日8.进登记主文档所有者:中文名称:英文名称:原文名称:住所:(中文供文/原文):生产地址(中文/英文/原文):国家或地区:申请负责人:电话:电子邮箱:申请负责人或其指定授权人(签名):(盖章处,如有)年 月 日职 位 邮 编 邮 编 邮 编 职 位 职 位 传 真 手机职位:传真:9.进登记主文档所有者代理机构:所在省份值辖市/自治区:中文名称:外文名称:统一社会信用代码:法定代表人:职位:住所:邮编:通讯地址:邮编:申请负责人:职位:联系人:职位:电话:传真:电子邮箱:手机:法定代表人或其指定授权人(签名):(加盖公章处)年 月 日10.拟登记内容在境内已上市医疗器械中的应用史: 应用情况的描述:医疗器械名称:注册相关申请受理号:医疗器械注册证号(临床试验批件号):(点击+号可添加医疗器械产品)11.备注:医疗器械主文档登记申请表填写及随附登记资料说明1.登记事项名称:指登记事项的主要关键词。若登记事项为 医疗器械原材料,则登记事项名称应包含具体的原材料名称,如: 硅橡胶原材料主文档”。2.原文名称:进登记时本项为必填项目。3.登记事项描述:指登记事项的简单描述,此内容为公开内 容。4.质量标准:指本项登记申请所提交标准的来源或执行依 据。如有适用的标准,包括但不限于国内标准、行业标准、中华 人民共和国药典、药品标准等,需写明版次;来源于境外药典的, 需注明药典名称及版次;其他”是指非以上来源的,应该写明具 体来源,如自行讨论等情况。5.登记主文档所...

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