医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准病理科

晴隆县人民医院医疗质量与安全管理及连续改善方案与考核标准病理科质量管理相关目的及相关评价指标（一）质量管理相关目的1.病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理法律规范，满足临床工作需要。2.建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价和改善工作，严格执行标本核对制度。3.病理报告及时、准确、法律规范，严格审核制度。4.提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。病理切片、蜡块保存符合规定。5.环境保护及人员防护符合规定。6.患者、医师与护理人员对病理部门服务满意。 （二）相关评价指标1.术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30 分钟。2.尸检率≥15％。3.患者、医师与护理人员对病理科服务满意度≥90％。（三）病理科质量考核标准项目质量考核内容及标准评分方法功能建设病理工作满足临床需要：能开展活体组织病理检查与诊断、细胞学病理检查与诊断、组织化学及免疫组织化学染色与诊断；患者、医师与护理人员对病理科服务满意度≥90％。1.检查工作记录和病理片，所列项目缺少 1 个扣 5 分；2.每月由监审科到临床各科对医护人员及病人分别发放满意度调查表，满意度每下降 1%扣 5 分。制度建设建立标本签收、核对制度；病理切片、蜡块、纸质档案（涉及资料归档、借用和归还手续等）的管理制度；有借阅审批、借阅登记制度、有病理资料(计算机管理)的管理制度；有各级医师和技师岗位职责；1.查签收和核对登记本，对不合格标本是否有拒收标准及登记并签字，一项制度不到位扣 10 分；相关登记本不法律规范扣 5 分；2.查看切片、蜡块、档案管理情况；审批、登记、计算机管理等制度；看各级医师、技师职责是否履行，1 种岗位职责未履行扣 10 分；3.由于制度未贯彻或职责未履行导致标本遗失或报告单遗失每次扣 50分，由此引发医疗纠纷者按相关规定处罚。质量管理建立科内质量管理组织与制度，制订涉及试剂保管，仪器设备维护措施在内的质量管理措施并严格遵照执行；制定并执行科内读片、上级医师复片及疑难病例讨论制度；每季度抽检 1 次制片及诊断质量，并有室内质控评价总结；每半年至少召开一次临床医技联席会议，会后及时解决会议提出的问题。1.检查资料，无管理组织和制度缺一项扣 5 分；1 件设备不能使用扣 10分；检查、维护、保养记录不完整扣 5 分；2.抽查 10 份病理报告单及讨论记录，发现没有开展科内读片、上级医师复片和和疑难病例讨论分别扣 10 分；3.现场查看缺 1 次抽查情况记...