陇西县红十字眼科医院2025 年第一季度医疗质量自查报告及整改措施根据医疗机构医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科室、 重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改意见、措施和具体 整改责任落实汇报如下：一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾：（一）我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各 项医疗管理制度职责。医疗质量管理根据管理方案和考核标准的要 求，定期深化科室进行监督检查，督促核心、制度的落实，检查结果以 质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医 疗安全管理的持续改进。（二）加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识 不断提高。我们通过安全大会的形式，对全员进行质量安全教育，并与各 科室有关人员签定安全责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训 和考核。举办了 “医疗质量安全”等培训。安全检查检查结束后，院质 量控制科召开会议，仔细讨论分析检查中发现的问题和纠纷隐患，找 出核心、问题和整改措施，然后召开科长、护士长、业务骨干会议进行 质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。加强三基、三严的培训与考核，根据年初三基培训考核计划， 各科室每季度必须考核一次，医务科、护理部每半年必须举办一次全 院性的三基考核，参考率、合格率务必达 95%以上。（三）健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外 损害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。（四）护理管理方面（1）护理管理组织能够严格根据《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护士长 及护理人员仔细学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执 业。（2）护理人力资源管理每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查 房等。按计划仔细执行完成。（3）临床护理管理树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。对围手术 期患者实施术前访视和术后回访，设计了法律规范的计划。各科室高度重 视健康教育工作，制定了健康教育内容。（五）、医院感染管理（1）建立健全了医院感染管理组织根据国家《医院感染管理办法》，我院建立和完善了医院感染控 制小组。业务院长担任医院感染管理办公室主任，（2）医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实我院根据实际情况和任务要求，每年制定医院感染管理工作计 划，做到组织落实、责任到人。每年召开医院感染管理会议，总结近...
