医院产科病案记录常规

产科病案记录常规一、入院记录一般项目中加写丈夫姓名、年龄、单位及职务。产科内容包括：1. 病史：(1)孕产次，末次月经开始日期，预产期。(2)临产症状开始时间及性状。(3)早孕反应与胎动开始日期。(4) 孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无长期服用麻醉药、激素、避孕药，有无接触大量放射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。(5) 孕期有无先兆流产、先兆早产、或其他病史，记录起止时间、简要病情及治疗经过。(6) 过去有无心、肺、肝、肾、高血压、糖尿病等疾病，有无出血倾向、过敏史、手术史。(7) 家族遗传病史、月经史、婚姻史、是否近亲结婚。详细询问计划生育史。(8) 妊娠及分娩史、逐次妊娠、分娩或流产、早产史，产褥期情况，有无畸形儿、产伤儿、溶血症新生儿及儿女存亡。2. 体检：注意血压、浮肿、心、肺、肝、甲状腺、乳房、身高、体态等。(1)腹部检查：腹形、宫底高度、脐平面腹围、胎方位、胎心音录响部位、胎心率。（2）骨盆测量：骼前上棘间径（23〜26cm）、骼嵴间径（25〜28cm ）、骶耻外径（18〜20cm ）、坐骨结节间径（8〜9cm）（＜ 8cm 时加测骨盆出后矢状径）。（3）直肠指诊：估测坐骨棘间径，先露位置（于坐骨棘水平为 0,其上 1cm 为-1,其下 1cm 为+1,余类推）；宫颈管消逝度（%）,宫开大情况，同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、骶尾关节活动度，注意胎膜破裂否。3.检验：转抄孕期检验结果，如血型、血红蛋白、尿蛋白、HBsAg 等。共存病所需的检验，孕期未查者应补查。4入院诊断按下列次序排列：・（1）妊娠周数（周数后加天数如 39 + 1）、孕次、产次、胎方位、临产否。（2）产科异常情况。（3）其他科共存病。5.签名。二、待产记录包括：检查日期及时间、血压，宫底高度，胎方位，胎心音部位及心率，胎动次数，先露入盆否，浮肿程度、尿蛋白、自觉症状，处理，并签名。三、临产记录包括：检查日期及时间，血压，脉搏，子宫收缩持续时间、间隔时间、强度，胎心音，直肠指诊结果，产妇一般情况，处理，签名。另绘产程图。四、分娩记录、日期、时间包括分娩日期及时间，分娩方式及胎方位，第一、二、三产程起止与持续时间及总产程，胎盘大小、重量，娩出方式、有无异常，胎盘胎膜是否完整，脐带长度、缠绕及打结情况，羊水清浊及色、量，会阴裂伤度、侧切部位、缝合针数，产时产后 1 天内出血量，新生儿性别、体重、出生时情况、Apgars 评分、复苏经过，如有先天畸形记录种类，产时用药，产后...