住院病人评估表科室 床号 住院号一般资料姓名性别年龄职业民族初步诊断入院时间入院方式：步行 轮椅 平车 背入第—次入院病史采集、体检：经管医师 值班医师 进修医师联络人电话与患者关系态度：关怀不关怀 过于关怀无人照顾基 本 情 况评 估病情简介：过敏药物或食物：无 有：手术外伤史：无 有：个人特别嗜好：无 有：家族遗传及传染病史：无 有：大小便：正常 异常：意识状态：清楚 嗜睡 烦躁 昏迷 其它自主能力：正常 全瘫 截瘫 偏瘫 其它体格检查：T °C P 次/min R 次/min BP mmHg 体重 kg阳性体征：无 有：重要的辅助检查：无 有：特别的阴性体征：无 有：风 险 因 素 评 估心脑血管：无 有：呼吸系统：无 有：消化系统：无 有：神经系统：无 有：其他：无 有：其它不良后果及预后：患者及家属注意事项：诊疗计划:：评估等级： 一般 病重 病危 处置结果：收治 转院护理等级：特级护理 一级护理 二级护理 三级护理收集资料时间 提供资料者签名评估医师签名 主治医师签名 科主任签名科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号病 情 变 化 时 评 估由普通病例转变成危重症病例：否 是 原因：患者目前情况：意识状态：清楚 嗜睡 烦躁 昏迷 其它自主能力：正常全瘫截瘫偏瘫其它体格检查：T —°C P 次/min R 次/min BP mmHg 体重 kg阳性体征：无 有：重要的辅助检查：无 有：特别的阴性体征：无 有：观察病情：及时 不及时原因危险值处理：及时 不及时 原因调整治疗方案：正确 不正确理由上级医师查看病人：及时 不及时原因执行医嘱：及时 不及时原因输血：及时 不及时原因医务人员之间病情及治疗方案讨论沟通：及时 不及时 原因病情危重或发生变化，医患沟通：良好欠佳没有沟通无法沟通 其它对心理不稳定患者进行心理干预：是 否原因：会诊：否 是 会诊科室（院内、院外）转科：否 是 转科、转院评估等级： 一般 病重 病危护理等级：特级护理一级护理二级护理 三级护理评估医师签名主治医师签名科主任签名评估时间出 院 前 评 估出院时患者情况：意识状态：清楚 嗜睡 烦躁 昏迷 其它自主能力：正常 全瘫 截瘫 偏瘫 其它体格检查：T C P 次/min R 次/min BP mmHg 体重 kg阳性体征：无 有：重要的辅助检查：无 有：特别的阴性体征：无 有： 出入院诊断：符合 不符合 出院时疗效推断：痊愈好转 转院 自动出院 死亡 其它 出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：是 否原因评估医师签名主治医师签名科主任签名评估时间
