病历管理制度1、患者住院期间的病历及急（出）诊、留观病历由所在科室负责集中统一管理，因复印需要带出科室时，科室应指定专人负责携带和保管，门诊电子病历由患者或医院保存。急（出）诊、留观病历由急诊科暂行保管，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。2、住院病历实行全院统一编号，并由病历书写者按规定标注页码。3、患者住院期间及出院时病历应按规定次序排列。4、疾病诊断名称、手术与操作名称应符合法律规范。5、各种检查报告单，在检查结果出具后 24 小时内按规定粘贴归入病历，不得遗漏。6、患者出院时，由病区办公护士负责按出院病历排列次序整理。病案室在患者出院后72 小时内收回，死亡病例进行死亡讨论所借阅的病历，用后将死亡病例讨论记录归入病案，于当日归还。7、住院患者出院（死亡）病历由病案室统一保存和管理。8、申请复印病历资料，信息科按相关规定进行复印。特别情况应报医教部批准，如：涉及纠纷、司法机关等复印病历等。9、除本科室医务人员、会诊医师、医疗质量管理人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历，因科研、教学等需要查阅病历，需经医教部批准后方可查阅，阅后立即归还，不得泄露患者隐私。10、发生医疗纠纷或争议时，由医教部、患方或代理人在场进行封存，封存后的病历由医教部保存。病历质量评价与管理制度1、目的为进一步做好病历管理工作，提高病历书写质量，保证病历及时归档，防止医疗纠纷，保证医疗质量及医疗安全。2、适用范围（1）全院各临床科室、门急诊。（2）承担病历管理的病案管理委员会、医教部、护理部等相关部门。3、定义病历管理：是指医院内部对病历质量（包括门诊病历、急诊病历、住院病历）进行环节及终末质量评价与控制，并对病历归档时效性进行管理。4、标准法律规范（1）建立健全四级病历质量监控体系① 一级质控：科室质量与安全管理小组科室主任为科室质量与安全管理小组第一责任人，负责全科室的病历质量的管理。科室质量与安全管理小组由科主任及质控人员组成，负责病历质量检查。质控医师仔细检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估、评分并签名，对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例（甲类手术）应重点检查。经科主任或高级职称医师审签的病历均应为甲级病历，签字者必须为本份病历质量负责，并承担相应的连带责任。护士长应检查与护理相关的记录。质控人员负责本科室病历的质量监控，应仔细记录活动内容。及时将不足之处反馈...
