病历质量管理办法一、监控组织（一）设立医院病历质量管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。主要职责：1. 负责确立病历质量管理目标；2. 对全院病历质量进行全程监控；3. 对重大病历质量问题进行讨论处理；4. 对病历质量进行督促检查并提出改进意见；（二）各科室、病区成立病历质量监控小组，科主任任组长，3-4 名高年资主治及以上医师任质控医师，病区护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室、病区病历质量，科室、病区病历质量监控小组名单报医务部、护理部备案。主要职责：1 确立本科室病历质量管理目标2.对本科室病历质量进行全程监控3.对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见二、病历书写法律规范（一）严格执行山东省卫生厅《山东省病历书写基本法律规范》（最新版）的有关要求。（二）病历中纸张要统一，各科室自行设计的表格、检查报告单等一律为 16 开纸，左边预留装订线，宋体打印，并提交病案质量管理委员会讨论，通过后方可使用，病历书写法律规范中有明确规定的表格，打印时应按要求设计打印，不得自行更改格式。（三）打印病历应符合卫生部《病历书写法律规范》（最新版）的相关要求。（四）医师在规定时限内完成入院记录后，要求必须有病史陈述人对所提供的现病史的真实性签字认可。在入院记录最后的初步诊断的左边，记录“所述内容记录属实，患者或家属签字，年 月 日”，或盖有同等字样的章。（五）电子病历应符合卫生部《电子病历基本法律规范（试行）》（卫医政发[2025]24 号）和山东大学第二医院《关于开展住院患者电子病历管理的通知》（山大二院医字[2025]3 号）的相关要求。三、病历质量控制标准执行山东省卫生厅《山东省病历书写基本法律规范》（最新版）中的住院病历质量评价标准。四、病历质量控制范围：包括：门（急）诊病历，运行病历、终末病历。五、病历质量全程监控流程（一）基础教育质量控制1. 新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写法律规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程。2. 各科室由教学秘书或主管医师对新入科的实习生、进修生、讨论生等讲解病历书写法律规范和本科室病历书写要求。3.医院每年组织 1 -2 次全院性的病历书写法律规范讲座。(二) 环节质量控制：主要由科室病历质量监控小组负责。病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时...
