危险作业申请表(6 页)Good is good, but better carries it
精益求精，善益求善
危 险 作 业 申 请 表 编号： 危险作业种类高空作业临时用电作业动火作业受限空间作业其他□□■□□□申请部门工程部申请人作业地点大堂平开门维修作 业时 间2025
29 10：00-14:00 现场作业人员现 场监护人申请原因：大堂平开门维修作业内容及落实的防范措施：焊接不锈钢，准备灭火器，电路防护，看火人防护现场负责人确认签字： 2025 年 12 月 29 日 联系电话： 危险作业前，安全管理人员现场检查确认：签字： 年 月 日安全员意见：签字： 年 月 日备注临时用电作业许可证编 号申 请 作 业 企 业工程名称施工企业施 施 工 场 地 点用电设备及功率电 源 接 入 点工作电压临 时 用 电 人电工证号临时用电时间从 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分序号主 要 安 全 措 施确认人签名1安装临时线路人员持有电工作业操作证2在防爆场所使用的临时电源、电气元件和线路达到相应的防爆等级要求3临时用电的单相和混用线路采纳五线制4临时用电线路架空高度在装置内不低于 2
5 米，道路不低于5 米5临时用电线路架空进线不得采纳裸线，不得在树上或脚手架上架设6暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”，电缆埋深大于 0
7 米7现场临时用电配电盘、箱有防雨措施8临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具应一机一闸一保护9用电设备、线路容量、负荷符合要求10其他补充安全措施临时用电企业意见部门安全员意见供电执行企业意见年 月 日 年 月 日年 月 日 完工验收 年 月 日 时 分签名：高处作业许可证（ 级）编 号施工企业所 属 企 业工程部施施工场地点大楼外墙作 业 内 容大楼外墙瓷砖修补填写人作业人作业高度 50 米开 工 时 间年
